[导读] 编译整理：强子
腺样囊性癌：类似病变及诊断陷阱
乳腺腺样囊性癌的报道越来越多，但在乳腺肿瘤中所占比例仍不足4%。该肿瘤最常见于乳晕区，但乳腺实质的任何部位均可出现；临床可见于任何年龄。乳腺腺样囊性癌的形态学谱系与其他器官（最多见为涎腺）中同名病变相似，即导管分化和肌上皮分化的双相型特点，结构上呈管状、筛状或实性生长，更常见为混合结构。同样，乳腺腺样囊性癌中大部分可见MYB-NFIB基因融合，这与涎腺同名病变相似。
图1. 腺样囊性癌中的不同生长方式。（A）一例粗针穿刺活检标本，低倍镜下可见结节状（左）及浸润性（右）生长混杂存在。（B）一处呈管状生长、类似硬化性腺病的区域。（C）一处主要为筛状结构的区域。
组织学上，腺样囊性癌低倍镜最常见为结节状生长，但也可局灶呈浸润性，罕见情况下可以浸润性病变为主。根据结构和细胞学特征，乳腺腺样囊性癌可进一步分为三种组织学亚型：经典型，实性-基底样亚型，伴高级别转化的腺样囊性癌。
经典型腺样囊性癌最常见表现为筛状结构，常伴比例不一的管状生长。筛状结构主要为肌上皮细胞形成的假腺腔，腔内有黏液或基底膜样物质，因此形成“瑞士奶酪”样表现；管状结构为单纯的明确导管及内有导管上皮、外有肌上皮形成的管状结构。
主要呈筛状生长的腺样囊性癌应注意鉴别浸润性筛状癌：后者的特点为单一的导管表现，免疫组化弥漫强阳性表达ER、PR；而腺样囊性癌中的ER、PR一般不表达或局灶表达。腺样囊性癌中的管腔成分类似微腺性腺病及小管癌。两种细胞是腺样囊性癌的诊断性特征，而微腺性腺病中是弥漫阳性表达S-100的单一细胞成分。与此类似，常有成角表现、且强阳性表达ER和PR的单层腺体，是小管癌和腺样囊性癌鉴别的关键特征。此外，部分区域肌上皮细胞呈透明细胞改变的罕见病例中，腺样囊性癌可类似上皮-肌上皮癌。
可以通过辅助检查来证实腺样囊性癌中细胞成分的不同：导管上皮一般表达低分子量CK（如CK7、AE1），而肌上皮细胞可表达高分子量CK（如CK5/6）、p63、SMMHC。腺样囊性癌中可见c-KIT（CD117）程度不等的报道，在导管成分中更为显著，但这一指标并非腺样囊性癌的特异性标记；其他乳腺肿瘤也可程度不等的表达该标记，如分泌性癌、腺肌上皮瘤，后者形态学可能类似腺样囊性癌。与此类似，MYB过表达是该肿瘤的敏感性标记，但也并不特异。
图2. 腺样囊性癌免疫组化，（左）低分子量CK（AE1），管腔上皮呈阳性表达；（右）管腔上皮程度不等的表达c-Kit。
经典型腺样囊性癌是低度恶性肿瘤，一般为三阴表型，但也有少部分病例会有ER和PR的低表达。与其他器官中的腺样囊性癌相反，乳腺经典型腺样囊性癌临床预后较好，大部分病例手术完整切除可治愈。由于罕见腋窝淋巴结转移，因此可能无需前哨淋巴结切除。
乳腺的实性-基底样腺样囊性癌，最初是2002年报道了9个病例。如其名字所示，该亚型为基底样细胞构成的实性生长，肿瘤细胞具有显著的细胞核非典型、核分裂指数高、有坏死，因此难以与更常见的基底样表型三阴性乳腺癌、更少见的小细胞癌鉴别。相比经典型腺样囊性癌来说，实性-基底样腺样囊性癌更常见局部复发、腋窝淋巴结转移、远处转移。这一罕见亚型中，也曾检出MYB-NFIB基因融合；不过有限的研究中，这一融合似乎和临床预后并无相关性。有趣的是，乳腺实性-基底样亚型腺样囊性癌中大部分病例并无MYB基因重排，却有免疫组化MYB的过表达，这表明可能还有基因重排之外的分子机制。乳腺实性-基底样亚型腺样囊性癌的转录组不同于经典型腺样囊性癌、基底样三阴型乳腺癌，比如仅在这一亚型中可见CREBBP突变及NOTCH活性突变，而TP53突变极少。
图3. 实性-基底样亚型的腺样囊性癌。
第三种亚型的腺样囊性癌，即伴高级别转化的情况，由于这一病种罕见，因此相关研究极少。高级别成分可为非特殊类型、或特殊类型，如小细胞癌、恶性腺肌上皮瘤。有趣的是，这两种成分在分子改变和线粒体DNA分析中可能会有克隆相关性。该亚型中曾有EP300、NOTCH1、FGFR1突变的报道，经典型三阴型乳腺癌中常见的突变如TP53则并未查见。文献中报道的这一罕见亚型，大部分患者死于该肿瘤。
未完待续
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参考文献
Wei S. Update on selective special types of breast neoplasms: Focusing on controversies, differential diagnosis, and molecular genetic advances. Semin Diagn Pathol. 2022;S0740-2570(22)00021-1.
doi:10.1053/j.semdp.2022.03.001
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