随着研究的深入，肿瘤分类已进入了形态学为基础、联合诸多特殊检查的时代，由此得出的分类，对临床治疗方案的制定、预后判断更有帮助。具体如肺部原发肉瘤来说，这一病种罕见，但就是这一罕见病种、其中形态学表现为圆细胞的情况又可能会分为诸多不同类型，如Ewing肉瘤、促纤维结缔组织增生性小圆细胞肿瘤、横纹肌肉瘤、低分化滑膜肉瘤等。如何在这一罕见病种的“螺蛳壳内”做好准确诊断这个“道场”，是病理医师面临的一大挑战。

《Int J Surg Pathol》曾通过三个肺部原发圆细胞肉瘤的病例详细讨论了这种情况下的诊断注意事项。为帮助大家更好的了解相关问题并避免实际工作中的误诊误判，我们将该文要点编译介绍如下。

病例展示

病例1

患者为29岁女性，曾有SPINK1相关遗传性胰腺炎病史，有吸烟史，现因胰腺全切并自体胰岛细胞移植、胆囊切除、脾脏切除术后急性腹痛6周入院。影像学可见肝动脉闭塞，同时左肺下叶有肿物样密度伴肺不张。

图1. 病例1胸部CT，左肺下叶可见最大径8.cm肿物，部分坏死。

经支气管对病变进行活检，可见肿瘤性病变，瘤细胞圆形，染色质细腻，排列呈巢状及条索状；伴大量坏死。免疫组化检测，INSM1、TTF1、EMA阳性，somatostatin为罕见弱阳性；包括Syn、CgA、AE1/AE3、CD31、desmin、Melan-A、CD3、CD20在内的其他标记阴性。

图2. 病例1首次活检，镜下为呈巢状至梁状生长的小圆细胞肿瘤，免疫组化INSM1弱至中等程度阳性。

根据上述资料，诊断为神经内分泌肿瘤。胸、腹、盆腔处CT未见其他肿物。患者病情进展，最终因呼吸衰竭而需要插管。首次活检6周后，因肿瘤压迫左主支气管而行纤支镜检测并再次对肿物进行活检。

第二次活检标本中，肿瘤细胞形态为相对均一的小圆细胞，部分有少量透明胞质，排列呈巢状及条索状；可见坏死、大量核分裂及凋亡小体。结合高级别的特征、细胞均一的形态，考虑为Ewing肉瘤；免疫组化CD99及FLI1阳性，且CD99为细胞膜的弥漫、强阳性。NUT、p40、S100、TdT、WT1均为阴性。FISH检测EWSR1基因重排，结果为阳性；二代测序也证实有EWSR1-FLI1基因融合。

图3. 第二次活检标本，形态学为小圆形细胞呈浸润性巢状至片状，高倍镜下细胞形态均一，有凋亡，大量核分裂。免疫组化CD99细胞膜弥漫强阳性（左下），FLI1中到重度阳性（右下），插图示断裂探针FISH检测，证实有EWSR1重排。

综合上述资料，该例最终确诊为Ewing肉瘤。由于患者临床情况较差，预后不佳，因此其家属决定停止生命维持措施，患者去世。

病例2

患者为72岁女性，有慢性阻塞性肺病病史，吸烟，因体重减轻、疲倦且近日出现咯血就诊。PET/CT示右肺上叶高摄取，未见淋巴结转移或远处转移迹象。支气管内超声引导下支气管镜检查，右肺上叶支气管开口处可见一伴坏死的蕈伞样肿物，细针穿刺活检并行支气管刷片检查。

图4. 病例2胸部CT检查，右上肺可见一3.8cm肿物，PET-CT高摄取，未见其他高摄取病灶。

支气管刷片标本中，罕见稍深染的细胞，细胞核轻度增大。制作细胞块，可见上皮样细胞呈黏附性差的片状，细胞核卵圆形，染色质细腻，有小核仁，胞质中等量、嗜酸性；同时混有体积更小的细胞，细胞核深染、圆形，胞质稀少、透明。免疫组化CD99为细胞膜弥漫阳性，因此考虑为Ewing肉瘤。同时阳性的免疫组化指标有TLE1、CD56，不表达AE1/AE3、5D3（CK的一种）、Syn、TTF1、desmin、WT1、S100、CD45。FISH检测EWSR1重排，结果阳性。EWSR1-FLI1融合转录的RT-DNA扩增检测由于RNA质量欠佳未能成功。最终诊断为Ewing肉瘤。

图5. 病例2的细针穿刺活检，组织学表现为形态单一的圆细胞。高倍镜下，大部分细胞染色质空泡状，胞质淡染；部分细胞呈致密、深染表现；免疫组化CD99为细胞膜的弥漫、强阳性。插图示断裂探针FISH检测，证实有EWSR1重排。

按照Ewing肉瘤方案进行化疗及放疗，病变体积减小。确诊15个月后，右肺下叶查见一可疑结节，楔形切除，术后诊断为独立的原发IA期鳞状细胞癌，FISH检测EWSR1重排阴性。首诊2年后，胸部CT见右肺上叶肿物体积增大，再次细针穿刺活检。此次标本形态学与最初肿瘤有所不同：细胞更为多形性，并伴基底膜样间质。此外，CD99并无特征性的细胞膜弥漫阳性，而是不均一着色。FISH检测EWSR1重排阳性，但二代测序未检出融合配体。鉴于形态学和CD99免疫组化结果不同于此前所见，且并无Ewing肉瘤特征性基因融合，因此此次活检解读为EWSR1重排的肉瘤。

图6. 治疗后活检，细胞多形性明显，细胞核深染，胞质嗜酸性，并伴基底膜样间质成分。免疫组化CD99呈异质性着色。

6个月后，再次活检，形态学表现与免疫组化结果与此次相同。进一步加做分子检测，希望可以进一步分类，但二代测序仍未检出EWSR1重排配体。对最初的标本加做Ewing肉瘤的敏感标记PAX7，结果为阴性。最后一次活检3周后，患者去世。

病例3

患者为26岁女性，曾因慢性关节疼痛、双肩疼痛而就诊，无吸烟史。疼痛6个月后，行肩部X线检查，可见右肺异常。胸部X线示右肺上叶结节状密度影。胸部CT示右肺上叶5.1cm肿物。PET/CT未见转移迹象。行机器人辅助肺叶切除并对淋巴结进行分期检查。

图7. 病例3胸部CT所见，右肺上叶可见5.1cm肿物；PET-CE示高摄取，其余部位未见摄取病灶。

切除的淋巴结均未见转移癌。肿物组织学表现为中等量至大量瘤细胞，形态为原始表现的圆形至卵圆形、梭形，细胞核呈胖梭形、空泡状，结构呈片状至模糊束状或席纹状。有显著小血管，且肿瘤细胞在血管周围排列。核分裂常见，未见坏死。免疫组化CD56、FLI1、BCL2、vimentin阳性，β-catenin胞质着色。阴性指标有AE1/AE3、CgA、S100、SOX10、STAT6、SMA、desmin。Ki-67增殖指数60%。FISH检测BCOR重排阳性，FISH检测CCNB3重排阴性。本例最终诊断为BCOR遗传学改变的肉瘤，随访10个月后失访。

图8. 病例3病理所见，低倍镜下为异质性、部分坏死的肿瘤结节，周围可见受压的肺组织。梭形细胞肿瘤区域，排列呈席纹状；其他区域的肿瘤细胞呈圆形至卵圆形。图（D）示形态均一的胖所需、空泡状细胞核。插图为BCOR断裂探针FISH检测，证实有BCOR重排。

未完待续