多中心Castleman病的前世今生（四）

强子华夏病理 2022-04-27 381 评论

[导读] 编译整理：强子

特发性MCD之HHV8阴性MCD及其他Castleman样病变

MCD患者约半数或更高比例为HHV8阴性，主要见于HIV阴性患者。HHV8阴性MCD的病因还基本未明，这类病例称之为特发性MCD（idiopathic MCD，iMCD）。这类病例中部分患者会表现为一组特征性的症状/体征，如血小板减少（thrombocytopenia）、全身性水肿（anasarca）、发热（fever）、骨髓网状纤维化（reticulin fibrosis）/肾功能异常（renal dysfunction）、脏器肿大（organomegaly），因此取上述症状英文首字母称之为TAFRO综合征。这部分iMCD患者目前被认为是临床和病理表现均不同于非TARFO-iMCD病例的一组特殊疾病，但这两组疾病均为细胞因子超敏所致。

此外，副肿瘤机制（paraneoplastic mechanisms）还可导致MCD样表现，如POEMS综合征，即以多神经病变（polyneuropathy）、器官肿大（organomegaly）、内分泌疾病（endocrinopathy）、M蛋白（M-protein）、皮肤改变（skin change）为表现的综合征。还有些其他情况也可在临床及组织学层面类似MCD，如淋巴组织恶性病变、IgG4相关病变，使得鉴别诊断进一步复杂化。

TAFRO综合征及TAFRO相关的iMCD

TAFRO综合征是一种系统性的炎症病变，首次报道是在日本，后续白人患者也有报道。日本TAFRO综合征研究小组在2015年提出了该综合征的诊断标准，2019年进行了更新。该标准包括了临床及实验室指标、以及需要排除的病变。TAFRO综合征的病理表现常类似Castleman病。不过，TAFRO综合征患者常因为全身水肿、出血倾向、淋巴结肿大程度轻微等而并非总是可以取得淋巴结；因此，淋巴结活检仅列为次要诊断标准。

尽管有些特征存在重叠，但TAFRO综合征很多临床表现还是不同于iMCD，因此被很多研究者视为独特病种。为区分非TAFRO相关iMCD，另一研究小组提出了不同于TFARO综合征相关iMCD的诊断标准，其中淋巴结内iMCD的特征性组织学表现是确诊的关键。

总之，按照上述诊断标准，iMCD分为两组：TAFRO相关iMCD（TAFRO-iMCD）和非特殊类型的iMCD（iMCD-NOS）。需要注意的是，此前未经淋巴结活检证实为iMCD的TAFRO综合征病例具有和TAFRO-iMCD相似的临床表现、实验室检查结果及预后特征，但不同于iMCD-NOS，这说明不同诊断标准所定义的TAFRO综合征和TAFRO-iMCD其实是相同的临床病种，均需尽快诊断、积极治疗。

TAFRO-iMCD中除了该病种特异性的症状及体征（如血小板减少、全身水肿、发热、骨髓网状纤维化/肾功能障碍、器官肿大）外，还会有些其他不同于iMCD-NOS的临床特征及实验室结果，如低丙种球蛋白血症（而iMCD-NOS中是高丙种球蛋白血症），中性粒细胞计数升高，转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶升高，C反应蛋白水平升高。TAFRO-iMCD患者一般临床病程更为激进，住院时间显著更长一些。根据Castleman病协作网络（Castleman Disease Collaborative Network，CDCN）提出的严重程度分类方案，重度iMCD病例常表现为TAFRO-iMCD亚型，且死亡率更高，尤其发病后前几个月内。

TAFRO-iMCD中的淋巴结肿大一般要比iMCD-NOS中更轻一些。约40%的病例不会出现影像学上肿大的淋巴结。组织学上，受累淋巴结一般浆细胞数量比其他形式iMCD中更少；滤泡间区常有显著血管增生，生发中心常呈萎缩表现、伴显著增多的血管，这些血管透明样变程度更轻，衬覆的是胖梭形内皮细胞，细胞核大。骨髓活检常有巨核细胞增生、伴轻度非典型；也可有轻度的疏松网状纤维化、偶有巨核细胞吞噬现象，但未见显著的浆细胞增多。

图4. 特发性MCD伴TAFRO特征。（A）滤泡呈修复性改变，皮质旁区域血管显著增多。（B）免疫组化VIII因子，显示血管显著增多。

多中心Castleman病的前世今生（四）

独特的临床表现，说明TAFRO-iMCD可能具有不同于iMCD-NOS的独特病因，具体如IL-6：这在iMCD中是一项升高的标志性细胞因子，但在TAFRO-iMCD中一般仅为轻度升高。TAFRO-iMCD中未见IL-6超分泌相关的常见临床特征，如血小板增多、高丙种球蛋白血症，在TAFRO-iMCD中都未见，这与iMCD-NOS患者是不同的，说明血清IL-6升高可能并非TAFRO-iMCD患者炎症反应的主要病因。