病理诊断的江湖有句箴言：常见的常诊断，少见的少诊断，没见过的不要诊断！可实际工作中，哪些是少见、哪些又是没见过的，可就取决于个人了。退一步说，对于少见肿瘤可以不诊断，但不能不认识！只有脑子里对某些少见、罕见病种有相应知识储备，才能准确判定出“这一例不是我能搞定的”！

在这个学习过程中，多读文献也是增加知识储备的重要一环。近日，意大利病理专家Arciuolo等人在《Virchows Arch》杂志发表文章，对三例子宫内膜巨细胞癌进行了分析总结。为帮助大家更好的认识这一罕见病种，我们将该文要点编译介绍如下。

病例展示

三例患者年龄分别为66岁、55岁、76岁，均因子宫内膜活检诊断为高级别子宫内膜癌而行子宫全切加双侧输卵管卵巢切除、盆腔淋巴结清扫。大体检查，病灶直径近似（分别为7.4cm、7.1cm、7.5cm），呈息肉状，占据宫腔。所有病例均局限于子宫体，未见宫颈受累和淋巴结转移。病例1的FIGO分期为IA（肌层浸润<50%），病例2和3的FIGO分期均为IB（肌层浸润>50%）。

组织学检查，病变大部分为黏附性差、间变性巨细胞形成的片状结构。这些巨细胞极端多形性，细胞核单个、多个、多分叶状不等，染色质深染、污浊，有显著的嗜酸性核仁，常见多个核内假包涵体。核分裂计数43-80个/10HPF不等，主要为非典型核分裂。可见广泛淋巴管血管侵犯，未见淋巴结转移。

图1. 病例1（左）和病例2（右）中的片状间变性巨细胞。

图2. 巨细胞中的细胞核怪异表现多种多样，具体如极不规则的多分叶状细胞核（左上），多个核内假包涵体（右上），同一细胞内存在染色质污浊的深染细胞核、伴嗜酸性核仁的透明细胞核（左下），非典型核分裂（右下）。

病例1和病理2可见低级别子宫内膜癌成分，病例3可见浆液性癌成分。所有病例均可见上皮样单核细胞构成的未分化成分，巨细胞数量极少或缺失。病例1、2中可见少许间叶分化区域，病例1中表现为梭形，病例2中表现为黏液样；其核分裂最高分别为30个/10HPF、36个/10HPF。更多临床病理信息，请参阅原文。

图3. 子宫内膜巨细胞癌中同时存在的低级别子宫内膜样癌（左）、浆液性癌（右）。

图4. 子宫内膜巨细胞癌中同时存在的未分化成分。

图5. 子宫内膜巨细胞癌中同时存在的间叶分化：梭形表现（左）、黏液样表现（右）。

免疫组化检测，巨细胞阳性表达AE1/AE3、EMA，偶见E-cadherin阳性。Vimentin在病例1、2弥漫表达，在病例3阴性；CD68、AFP、β-HCG在三个病例均阴性。ER、PR、PAX8为局灶或多灶阳性。肌源性标记（SMA、MSA、desmin、calponin）、CD10、ERG均阴性；SMARCA4/BRG1、SMARCB1/INI1仍有表达。免疫组化p53在病例3为突变型表达（过表达），在病例1和2为野生型表达（单基因PCR检测证实无TP53突变）。所有病例中的巨细胞均弥漫阳性表达p16，病例3中的浆液性成分也是如此；病例2和病例3中的子宫内膜样癌成分为“斑片状”阳性。所有病例的错配修复蛋白表达正常，分子检测证实微卫星稳定。未分化成分和间叶性成分的免疫组化结果和巨细胞相同；分化成分的免疫组化有所不同，AE1/AE3、EMA、E-cadherin、PAX8、激素受体均为弥漫阳性。单基因二代测序未检出POLE热点区突变。根据TCGA分类方案，病例1和病例2为“无特异性分子表现”组，而病例3为“p53异常”组。

三例患者术后均进行了卡铂+紫杉醇+体外放疗的辅助治疗。三例患者在术后12个月、8个月、3个月时仍无病生存。

小结

子宫内膜巨细胞癌的特点，是间变性、单个核或多个核巨细胞成片排列。巨细胞的极端多形性，是子宫内膜巨细胞癌和G3的子宫内膜样癌、浆液性癌不同的地方。此外，与G3的浆液性癌不同的是，子宫内膜巨细胞癌部分丢失上皮标记。子宫内膜巨细胞癌中的巨细胞与破骨细胞样巨细胞不同的是，前者具有显著的细胞核异型性，且有组织细胞标记的表达。β-HCG阴性可排除绒毛膜癌分化，肌源性表基金阴性可排除平滑肌分化或横纹肌分化。有研究提出，vimentin阴性可以排除子宫内膜样癌，但文献中的子宫内膜巨细胞癌半数以上可见vimentin弥漫阳性。 

作者总结了文献中报道的子宫内膜巨细胞癌相关病例特征，更多细节可参阅原文。值得一提的是，文献中报道的19例子宫内膜巨细胞癌中有16例具有经典癌的成分，其中13例是子宫内膜样癌，这支持巨细胞是来源于经典癌成分去分化的概念。

子宫内膜巨细胞癌的分类可能会有一定问题。2020年版世界卫生分类中，子宫内膜巨细胞癌并未单独列为组织学亚型。关于任意部位巨细胞癌的最新综述中，有人提出这不是一种独特病种，而只是未分化癌和肉瘤样癌的一种形态学表现。根据这一综述，子宫内膜巨细胞癌可能与子宫内膜未分化癌/去分化癌、子宫内膜癌肉瘤相似。

不过，子宫内膜巨细胞癌和子宫内膜未分化癌/去分化癌、子宫内膜癌肉瘤既有相似之处，又有不同的地方。一方面，子宫内膜巨细胞癌中常见子宫内膜样成分，可能支持它与子宫内膜未分化癌/去分化癌关系密切，因为子宫内膜癌肉瘤大部分会有浆液性癌成分。另一方面，子宫内膜巨细胞癌中的显著多形性，是与子宫内膜未分化癌/去分化癌目前的诊断标准不符的，可能更符合子宫内膜癌肉瘤。尽管有人提出，存在间叶性成分应注意考虑子宫内膜癌肉瘤的可能；但，诸如梭形细胞成分、黏液样间质等特征也可见于子宫内膜未分化癌/去分化癌，也就是子宫内膜未分化癌/去分化癌中可能会有肉瘤样转化，这使得问题进一步复杂化。

值得关注的是，子宫内膜巨细胞癌从分子分类的角度似乎是不同于子宫内膜未分化癌/去分化癌、子宫内膜癌肉瘤的：子宫内膜巨细胞癌约半数病例为MMR缺陷型，一般POLE突变的几率较高；相反，子宫内膜癌肉瘤大部分有p53的异常表达。

就预后和治疗来说，NCCN指南将子宫内膜癌肉瘤和子宫内膜未分化癌/去分化癌视为子宫内膜癌中最具侵袭性的两种类型，即使子宫切除标本中无残余肿瘤，也要进行辅助治疗。而报道的19例子宫内膜巨细胞癌病例中，5例确诊时为进展期；其余14例随访数据表明，5例出现了不良预后（3例死亡，2例有复发或转移）。除了这9例之外，其余病例均无病健在，4例随访≥2年（均为FIGO分期IA），另外5例中1例有淋巴结受累，3例伴非子宫内膜癌成分，2例随访≤1年。这些结果表明，子宫内膜巨细胞癌可能会有侵袭性生物学行为；但根据这些数据，关于这类患者的处理方面，本文原作者认为可以参照子宫内膜未分化癌/去分化癌、子宫内膜癌肉瘤处理。

参考文献

Arciuolo D, Travaglino A, Raffone A, et al. Endometrial giant cell carcinoma: new insights from a morphological, immunohistochemical, and molecular analysis of three cases. Virchows Arch. 2022;10.1007/s00428-022-03310-x.

doi:10.1007/s00428-022-03310-x

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