1、前言

腺瘤样瘤（adenomatoid tumors，AT）几乎均好发于生殖系统，男性多见于附睾及精索等部位，女性可发生于子宫、输卵管和卵巢及阔韧带等部位，其中以子宫最为多见，而输卵管部位罕见文献报道，此外肠系膜、胸膜腔、肾上腺、胰腺、心脏及纵隔等部位也陆续有文献报道。子宫AT发病部位隐匿，属于一类良性间皮形成的良性肿瘤，由于缺乏特异临床表现和特征, 且无确切生化指标, 影像学检查无特征性, 所以术前常难以诊断, 临床上与病理组织形态学均易误诊或漏诊。笔者总结重庆大学附属涪陵医院2017年至2021年期间报道4例输卵管AT，综合其临床特点，病理形态学特征及免疫组化表型，复习国内外相关文献资料报道，现汇报如下，望提高对该肿瘤的初步认识。

2、病例汇报

该组病人年龄从39-52岁，平均年龄46.8岁，中位年龄48岁，患者均为子宫肌瘤或子宫内膜息肉就诊，临床行全子宫及双侧输卵管切除术，病理科常规取材无意间发现，且该组部位均为左侧输卵管。

术后标本经10％中性缓冲福尔马林液充分固定，常规脱水，石蜡包埋，3μm切片，苏木素-伊红染色(HE染色)。免疫组化采用SP法染色。所用即用型抗体包括CKpan、Vimentin、D2-40、Calretinin(CR)、Mesothelial cell(MC)、CD34、SMA、Desmin、Ki67均购自福州迈新生物技术开发公司，常规高压抗原修复，每种抗体操作按试剂盒说明书进行。

大体可见灰白色小结节，切面灰白色，囊实性或实性；镜检肿瘤细胞排列呈微囊和腺样等多种结构，肿瘤细胞多边形并伴有胞浆空泡。腺样结构表现为大小不一囊腔，内衬扁平或立方细胞，偶见上皮样细胞，囊腔内可见脱落上皮细胞和嗜碱性黏液样物（图1-2）。免疫表型示肿瘤细胞：Calretinin（图3）、D2-40、MC和WT-1（图4）阳性表达，CD34（图5）、Desmin和SMA（图6）呈阴性；肿瘤细胞Ki-67增殖指数约2%-5%。

最终病理诊断：子宫平滑肌瘤；左侧输卵管腺瘤样瘤。术后随访6-44个月，该组患者状态尚可，至今无复发及转移。

表1本组患者临床流行病学特征及免疫表型结果

3、讨论

3.1流行病学

随着人民生活方式及生活环境逐渐改变，妇科疾病患者逐渐增多，其中最为常见的为子宫类疾病。因发病机制和致病原因不同子宫类疾病分为多种类型。子宫AT是女性生殖系统中所特有的一种少见良性肿瘤，属于良性间皮瘤的一种，好发于女性卵巢、子宫和输卵管等部位。AT在1945年由Golden和Ash等首次报道，当时描述一类良性偶发且边界较清的间叶源性肿瘤。关于其组织学来源有诸多假说，如血管内皮、淋巴管、苗勒氏管等。目前电镜检测发现肿瘤细胞有间皮细胞特征，包括长而纤细的微绒毛、桥粒、中间丝、细胞间隙等超微结构，并通过免疫组化证实其表达间皮细胞免疫表型，因此证实其间皮来源。WHO（2003）女性生殖系统已明确子宫AT来源于子宫浆膜间皮细胞，目前最新WHO（2019）女性生殖系统肿瘤分类无明显变化。

虽然AT发病隐匿，临床在术前难以明确诊断，最终需病理检查确诊，但笔者认为临床医生仍有必要加强对该肿瘤的认识，有助于对其进一步研究。此外该肿瘤病理形态学表现多样化，需要与多种良恶性肿瘤鉴别诊断，以防过诊断情况发生。子宫AT患者常以痛经、阴道不规则出血及月经不调为首要临床表现，缺乏典型临床症状及体征，而输卵管AT则因子宫肌瘤等妇科肿瘤，行切除子宫及双附件切除术，常规输卵管取材时无意间发现，更缺乏特异性体征。

3.2病理学特征

肿瘤大体肿块多呈结节状，且以实性结节为主，结节切面多为灰黄色，多呈现为裂隙样，质软，黏滑感，可伴有明显囊性变，呈蜂窝状或海绵状；不存在明显平滑肌瘤编织结构，肿瘤常无包膜。

肿瘤细胞主要呈微囊型、腺样、血管瘤样、梁索状、实性等多种结构，其中以微囊/腺样结构最为常见，表现为轻度扩张的管样结构，类似淋巴管腔，内衬扁平或立方细胞，偶见上皮样细胞；实性结构以上皮样细胞弥漫成片增生，偶见印戒样细胞；巨囊结构以肉眼见囊腔混合微囊腔隙排列，内衬单层扁平细胞，还可见粗短乳头结构；多数AT具有２种或以上形态学结构。肿瘤细胞异型性小，核分裂象罕见。肿瘤细胞可分泌透明质酸形成特征性腔内淡蓝染色黏液。肿瘤间质中可见数量不等淋巴细胞浸润，甚至可形成淋巴滤泡。陈新妹等报道2例子宫AT，镜下见一些囊腔内有以纤维血管为轴心的乳头，乳头表面被覆钉突样上皮，部分囊腔内见沙砾体形成，可能误诊为浆液性癌，此外部分子宫AT肿瘤细胞胞浆中含有空泡，核偏向一侧呈印戒细胞样，肿瘤细胞不规则地分布而类似在浸润癌，需引起我们的注意。

赵家璧等文献报道110例子宫AT免疫组化表型：其中肿瘤细胞表达CK、Vimentin、MC、Calretinin、D2-40和WT-1等，而肿瘤细胞CD34、EMA、CEA等均为阴性；特殊染色AB-PAS染色阳性而D-PAS呈阴性；偶可表达ER及PR等。有文献报道AT上皮样细胞丰富区域GLUT-１弱到中等强度阳性，其这一表达特点有待深入研究证实。

目前对于AT分子机制研究较少见。Goode等通过对31例生殖道AT基因组图谱分析中发现，突变型肿瘤坏死因子受体相关因子7（TRAF7）表达增加核因子kB（NFkB）磷酸化和L1细胞黏附分子（L1CAM）表达，而L1CAM是NFkB通路激活标志。免疫组化结果示L1CAM在AT中高表达，而在正常间皮细胞、间皮瘤和多房腹膜包涵体囊肿中不表达。这些研究表明男性和女性生殖道AT是TRAF7突变决定的TRAF7突变驱动了异常的NFkB通路激活，但缺乏大数据多中心的病例深入研究探讨。

3.3鉴别诊断

   主要和卵巢和输卵管各种良恶性肿瘤鉴别诊断，包括间皮瘤，转移癌或浆液性癌等，以防误诊情况发生。

①恶性间皮瘤：一般位于表面，肿瘤细胞呈双向分化，上皮常形成腺腔和乳头等结构，间质为梭形细胞，肿瘤细胞异型性明显，核分裂象明显，常见明显浸润及坏死。②淋巴管瘤：切面呈海绵状，质软，镜下由生长在疏松的结缔组织中有大小不等的囊状管腔，囊样间隙衬覆扁平内皮细胞，管壁伴薄厚不同平滑组织及淋巴细胞浸润, 肿瘤细胞内无明显空泡，腔内分泌物为伊红色液体和淋巴液，免疫表型D2-40阳性表达而间皮标记物呈阴性。③卵巢转移癌：肿瘤体积较大，呈多发性弥漫性生长，伴有广泛的纤维化和炎症；肿瘤细胞异型性明显，可见大量病理性核分裂象，免疫组化上皮标记物阳性，而间皮标记物阴性。④浆液性癌：AT可见纤维血管轴心的乳头结构，乳头表面被覆钉突样细胞，部分囊腔内还可见沙砾体，易误诊为浆液性癌，但乳头上皮无异型性，未见核分裂象，无分枝或微小乳头，且免疫组化有助于鉴别。⑤中肾管瘤：中肾管瘤也可呈腺管样结构，内衬立方状肿瘤细胞，但其内散在鞋钉状细胞，可见片状透明细胞，免疫组化染色CK、Vimentin和calretinin阳性可资鉴别。

4、小结

输卵管AT为良性肿瘤，临床预后较好，治疗仅需手术完整切除肿物即可。目前文献报道未见肿瘤复发、转移和肿瘤相关死亡报道，主要诊断手段借助于病理形态学及免疫表型，避免过诊断为恶性肿瘤而造成过度治疗。本组病人随访至今，未见复发及转移发生。

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