浆母细胞淋巴瘤（plasmablastic lymphoma，PBL）是一类呈高度侵袭性B细胞淋巴瘤，1997年Delecluse等^［1］首次报道以来，多发生在免疫缺陷患者，且患者的EB病毒检测结果为阳性。临床上最常受累部位是口腔和胃肠道等，而肾脏罕见报道^［2，3］，而移植肾国内外目前未见相关文献报道。

1  材料与方法 

1.1  临床资料  患者，男性，57岁，主诉肾移植术后1年余，发现移植肾占位2月余。患者因尿毒症期于2018年9月15日在解放军总医院第八医学中心行肾移植术，术后恢复良好，规律口服抗排斥药物及定期复查。2月余前因行移植肾超声检查提示移植肾盂分离，进一步行PET-CT检查示移植肾周肿块，考虑肾癌可能性，因血管丰富，经家属同意后，故2019年10月29日在全麻下行移植肾切除术，术后送检标本至病理科。

1. 2 方法  标本经4%中性甲醛固定过夜，常规脱水，石蜡包埋，4μm切片，HE染色，光镜下观察。免疫组化染色采用EnVision两步法。所选用的一抗包括Bc1-6、Bcl-2、EMA、MUM-1、CD30、CD38、TIA-1、CD138、Kappa、CD10、CD20、CD21、CD3、CD43、CD5、PAX-5、CD56、TIA-1、ALK、Lambda和Ki-67等，所用试剂均购自福州迈新生物技术开发有限公司。EBER检测试剂盒购自北京中杉金桥生物技术有限公司，按说明书进行原位杂交。 

2  结果  

2.1  巨检  送检切除的肾脏组织，大小10×6×6cm，肾实质结构完全消失，切面呈灰白色间灰褐色，质中（图1）。

2.2  镜检  肾单位被破坏，大量异型淋巴样细胞呈弥漫性浸润分布，偶见巨噬细胞浸润而形成的星空现象；肿瘤细胞圆形或椭圆形，呈浆母细胞样，丰富的嗜碱性胞质，胞核偏位，核仁明显，偶见核周空晕，核分裂象易见；间质背景浸润的炎细胞中包含小成熟淋巴细胞等。 

2.3  免疫组化及分子病理  肿瘤细胞免疫组化示Bc1-6、Bcl-2、EMA、MUM-1、CD4、CD30、CD38（图4）、TIA-1、CD138、Kappa呈（+）；CD10、CD15、CD20（图3）、CD21、CD23、CD3、CD43、CD5、PAX-5、CD56、CD8、TCRβ、TIA-1、ALK、Lambda呈（-）；肿瘤细胞增殖指数Ki-67约70%（图5）；分子病理示：EBER病毒检测（+）（图6），分枝杆菌DNA分型（-）。

诊断结果：（移植肾）免疫组化表型支持浆母细胞型淋巴瘤。后经北大医学部病理室会诊，同意该诊断。患者转院接受进一步治疗，具体方案不详，效果欠佳，随访4个月后失访。

图1 移植肾脏结构破坏，肿块弥漫分布，呈实性 图2 异型性淋巴样细胞弥漫浸润，细胞圆形或椭圆形，呈免疫母细胞或浆细胞样，背景可见残存肾小管 图3 肿瘤细胞CD20（-），EnVision法 图4 肿瘤细胞CD38（++），EnVision 法 图5 肿瘤细胞Ki67约70%，EnVision法 图6 肿瘤细胞EBER原位杂交检测（+）

3  讨论

3.1  流行病学  

目前同种异体肾脏移植手术作为终末期肾病的最有效临床治疗手段，极大提高了受者的生存率。随着新型免疫抑制剂的开发应用，手术方式不断更新，肿瘤已取代排斥反应等并发症成为肾移植受者的最主要死因之一。国内外文献报道好发部位及肿瘤类型的数据差异较大。北美以皮肤癌和淋巴瘤多见，而国内泌尿系统肿瘤占大多数^［4，5］。移植后淋巴组织增生性疾病(post-transplantlymphopro -liferative disorders，PTLD)目前已成为实体器官移植术后影响受者生存率的严重并发症，发病率随移植脏器类型不同而不同，其临床表现为多样性，缺乏特异性表现，确诊仍依赖于病理形态学。WHO(2016)^［6］血液系统肿瘤分类为4种基本类型：①早期病变：包括浆细胞增生、传染型单核细胞增生样PTLD和旺炽性滤泡增生性PTLD。②多形性PTLD。③单形性PTLD：包括单形性B细胞性PTLD和单形性T/NK细胞性PTLD。④经典霍奇金淋巴瘤型PTLD。

PBL是临床上一类罕见且侵袭性高的恶性肿瘤，1997年由Delecluse等人首次报道^［1］，病理形态学类似于B免疫母细胞或浆母细胞，免疫组化表型恒定表达浆细胞标记物，并将其命名为PBL。WHO（2001）淋巴造血系统肿瘤分类中将其定义为一类罕见的弥漫性大B细胞淋巴瘤的特殊亚型，免疫组化标记物CD20阴性且具有浆母细胞形态和免疫表型特征，WHO（2008）淋巴瘤分类将其归于免疫缺陷相关非霍奇金淋巴瘤，而WHO（2016）^［6］将其单独分类为大B细胞淋巴瘤的独立亚型。

虽然PBL多与HIV感染相关，然而最近HIV阴性的PBL患者不断的增多，多与免疫抑制状态相关，如实体器官移植术后长期应用免疫抑制剂、EB病毒感染、自身免疫性疾病、老年免疫衰退等，其中移植后免疫异常为多见。PBL好发于中老年人，中位年龄50岁，男性患者多见。PBL好发部位为口腔、消化道、淋巴结和皮肤等部位，近年来在中枢神经系统、肺、睾丸、乳腺、心脏等部位均有文献报道，肾脏罕见报道^［2，3］，但目前发生于移植肾PBL未见文献报道，且为HIV阴性患者。

3.2  病理诊断  

PBL由高度不典型的中等到大淋巴细胞组成，呈浆母细胞或免疫母细胞样弥漫性分布，肿瘤细胞体积大，呈圆形或卵圆形，胞浆稀少，嗜碱性，胞核偏位，可见明显核仁，单个或多个，偶可见凋亡小体及肿瘤性坏死，核分裂象易见；偶见因巨噬细胞浸润而形成的星空现象；背景浸润的炎细胞中包含小成熟淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞等^［7，8］。

PBL免疫组化特征为表达浆细胞标记物CD138、CD38、MUM-1等；B细胞标记物CD20及PAX-5缺失或弱表达，但常可见CD79a表达，CD45常弱表达或缺失；可见CD4、CD10、CD30、CD56的表达；肿瘤细胞增殖指数Ki-67常≥60%；大部分EBER原位杂交检测（+）。PBL最常见的分子遗传学异常是MYC基因重排，约50%患者存在MYC基因重排，且伴侣基因为IGH^［8,9］。

PBL的发病机制仍然不清楚，较为公认包括HIV感染、EBV感染和MYC基因重排^［10］。

3.3  鉴别诊断  主要和肾脏淋巴瘤鉴别，无论原发性还是转移性。①弥漫大B细胞淋巴瘤^［11］：尤其老年性EB病毒阳性亚型，可见不同分化阶段的B淋巴细胞和各种反应性的背景细胞成分，肿瘤细胞通常表达CD20和CD79a等B细胞标记物；浆母细胞型：组织形态学非常相似，但免疫组化表型有助于鉴别诊断，PBL通常表达浆细胞标记物CDl38、CD38、MUM-1等，不表达或弱表达CD20和PAX-5，而浆母细胞型恰好相反。②间变性/浆母细胞性浆细胞瘤^［7］：二者均好发老年人，两者在病理形态学和免疫组化表型上有诸多重叠，故二者的鉴别诊断需要综合性分析：如肿瘤有溶骨性改变、骨髓侵犯、肾功能异常、血钙升高、血清免疫球蛋白升高，无免疫缺陷相关因素，则倾向于间变性/浆母细胞性浆细胞瘤，此外间变性浆细胞瘤增殖指数较低，通常Ki-67＜50％。③间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)^［12］：无论ALK阴性还是阳性者，病理形态学均为肿瘤细胞见丰富胞质、胞核多形性的淋巴样细胞，肿瘤细胞表达EMA和CD30等，且表达多种T淋巴细胞标记物，而EBV检查为阴性。

3.4  临床治疗及预后  

PBL恶性度高，临床预后极差，目前仍目前无标准化疗方案^［10-12］，手术后辅助化疗仍是目前主要临床治疗手段。研究认为PBL对化疗敏感度不高，目前多采用CHOP方案，或在此基础上剂量调整的ECHOP方案等，也有高活性抗逆转录病毒联合化疗方案的报道，此外自体造血干细胞移植术表现出一定的可行性^［8］。

PBL的自然病程极短，文献报道PBL的不良预后因素包括高龄患者、临床分期晚（Ⅲ或IV期）、伴有淋巴结或骨髓转移、ECOG体能评分＞2、MYC基因检测有重排或扩增、Ki-67增殖指数＞80%、未能接受化疗或化疗后未能达CR等^［3］。

参考文献：

[1] Delecluse H J, Anagnostopoulos I, Dallenbach F, et al. Plasmablastic Lymphomas of the Oral Cavity: A New Entity Associated With the Human Immunodeficiency Virus Infection[J]. Blood, 1997, 89(4):1413-1420.

[2]Loghavi S ,  Alayed K ,  Aladily T N , et al. Stage, age, and EBV status impact outcomes of plasmablastic lymphoma patients: a clinicopathologic analysis of 61 patients[J].Journal of Hematology & Oncology, 8,1(2015-06-10), 2015, 8(1):65.

[3]冯娟, 徐莉, 董红娟,等. 浆母细胞淋巴瘤临床病理特征及预后分析[J].中国实验血液学杂志, 2018, 26(05):106-110.

[4]王学利, 陈文, 王凤华. 移植肾术后肉瘤样癌1例[J]. 诊断病理学杂志, 2019, 26(04):69-71.

[5]粟大明, 邓文锋, 刘如敏,等. 肾移植术后新发恶性肿瘤:单中心经验[J]. 器官移植, 2020(4):449-454.

[6] Swer D Low S H , Campo E , Pileri S A, et al. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms - ScienceDirect. Blood, 2016.

[7]范国庆, 刘一雄, 张月华,等. 浆母细胞淋巴瘤的病理、分子生物学及临床特征[J]. 诊断病理学杂志, 2014, 21(2).

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[9]李芬, 丁文双, 左卓,等. 浆母细胞性淋巴瘤11例临床病理分析及文献复习[J]. 中华病理学杂志, 2016.

[10]范舟, 李基炜, 易平勇,等. 5例浆母细胞淋巴瘤临床病例分析和文献回顾[J]. 肿瘤药学, 2018, v.8(01):124-128.

[11] Chang C C ,  Zhou X ,  Taylor J J , et al. Genomic profiling of plasmablastic lymphoma using array comparative genomic hybridization (aCGH): revealing significant overlapping genomic lesions with diffuse large B-cell lymphoma[J]. Journal of Hematology & Oncology, 2009, 2(1):47.

[12] Castillo J J ,  Bi Ba S M ,  Miranda R N . The biology and treatment of plasmablastic lymphoma[J]. Blood, 2015, 125(15):2323-30.