[导读] 编译整理：强子
子宫内膜间质肿瘤诊断及鉴别诊断要点（一）
子宫内膜间质肿瘤诊断及鉴别诊断要点（二）
子宫内膜间质结节及低级别子宫内膜间质肉瘤诊断要点
如前所述，由于标本性质、和/或子宫内膜间质肿瘤形态学的原因，子宫内膜间质结节及低级别子宫内膜间质肉瘤实际诊断中会存在诸多困难。本文选择部分内容详述如下。
1. 小而碎片化标本：
活检或刮宫标本中大部分或完全由致密子宫内膜间质细胞构成的组织碎片，会考虑到子宫内膜间质肿瘤的可能，但需要排除良性子宫内膜间质。比如，绝经前女性黏膜下平滑肌瘤可导致子宫内膜腺体功能减退，进而使得局灶全部为、或几乎全部为子宫内膜间质成分。围绝经期或绝经后女性中，腺体萎缩及簇状子宫内膜间质细胞也可有类似表现。
不过，相比子宫内膜间质肿瘤来说，良性的子宫内膜间质碎片一般数量没有那么多、面积较小（<5mm）、并无广泛片状生长方式。如果形态学不确定，应在诊断的备注中提出可能为子宫内膜间质肿瘤，并建议可重复取材来证实或排除子宫内膜间质肿瘤可能。这种情况下，一般无需分子检测，但如高度可疑子宫内膜间质肿瘤且再次取材困难，也可以检测JAZF1或其他可能的分子异常。
图1. 子宫内膜活检标本中的低级别子宫内膜间质肉瘤。（A）低倍镜下，可见一个较大的（1cm）、完全由内膜间质细胞构成的组织碎片，因此考虑到子宫内膜间质肿瘤可能。（B）该处组织碎片高倍镜下，表现为形态温和的小而蓝染细胞、并有螺旋动脉样血管。免疫组化，瘤细胞弥漫强阳性表达CD10（C），证实为子宫内膜间质来源；同时ER阳性（D）、desmin阴性（E）；FISH分子检测，可见JAZF1基因重排（F），红色箭头示JAZF1的3’端信号，绿色箭头示JAZF1的5’端信号，图中有红绿信号融合而来的黄色信号。本例后续子宫切除标本证实为低级别子宫内膜间质肉瘤、伴淋巴-血管浸润。
2. 子宫内膜间质结节与低级别子宫内膜间质肉瘤的鉴别：
需要强调的是，如无明确的淋巴管-血管浸润，则只能在子宫切除标本中才可以鉴别这两种情况。对于确定为子宫内膜间质肿瘤的病例来说，需要尽可能的加做工作来鉴别开子宫内膜间质结节和低级别子宫内膜间质肉瘤，具体如在肿瘤-肌层交界处充分取材、寻找有无淋巴管-血管侵犯。
如前所述，按照定义，无淋巴管-血管浸润、凸向相邻肌层的不规则肿瘤突起数量≤3处且每一个突起与肿瘤主体之间的距离均＜3mm，则为子宫内膜间质结节。大部分活检或刮宫标本中、部分剜除标本中，可能由于无法对肿瘤边缘进行充分评估而无法做出鉴别。这种情况下可以诊断为子宫内膜间质肿瘤、或子宫内膜间质病变，不做进一步分类，但报告中备注说明诊断的局限性。子宫切除标本中，如有一个以上的子宫内膜间质结节样病灶，则应考虑低级别子宫内膜间质肉瘤的诊断。总体而言，如果遇到形态学不典型表现时，对包括肿瘤边缘、质地不同区域在内进行广泛取材（每1cm取材一块）是必需的。
本文原作者表示，实际工作中遇到过勉强达到低级别子宫内膜间质肉瘤诊断标准的病例，如具有4mm突起的低级别子宫内膜间质肉瘤。目前还不清楚这种情况下的低级别子宫内膜间质肉瘤和具有广泛肌层侵犯、和/或淋巴管-血管侵犯的经典型低级别子宫内膜间质肉瘤在生物学行为方面是否相似；因此有人提出了伴有限浸润（limited infiltration）的低级别子宫内膜间质肉瘤概念。本文原作者遇到这样的病例，一般会在诊断中做出备注。
3. 伴腺样分化的低级别子宫内膜间质肉瘤：
这类病例罕见，英文文献中仅有不足20例报道，可导致显著诊断困难。这一类型的低级别子宫内膜间质肉瘤表现为典型的、向肌层的舌状浸润，细胞为小的、形态温和的梭形表现，常有小动脉样血管，但在梭形细胞背景中有良性表现的腺体成分。
图2. 低级别子宫内膜间质肉瘤中的灶性子宫内膜腺体分化。
图3. 伴子宫内膜样腺体分化的低级别子宫内膜间质肉瘤，低倍镜下呈典型的舌状浸润表现，肿瘤为小圆形蓝染，片状分布，病灶中有“陷入”的形态温和的子宫内膜腺体，会非常类似腺肌瘤或腺肉瘤。不过，本例肌层病灶内有明确的淋巴-血管间隙侵犯，且分子检测证实有JAZF1融合，确定诊断为低级别子宫内膜间质肉瘤。
这一类型低级别子宫内膜间质肉瘤主要应鉴别腺肉瘤，后者也是在低级别肉瘤样间质背景中有良性表现的子宫内膜腺体成分，因此应主要依据形态学鉴别、免疫组化没什么帮助。与伴腺样分化的低级别子宫内膜间质肉瘤不同，腺肉瘤会有腺体周围的间质过度生长（套袖样），且肿瘤呈分叶状结构。
另一个需要鉴别的就是腺肌症或子宫内膜异位，尤其腺样成分较少的情况下：这两种情况都是子宫内膜间质背景中有形态温和的子宫内膜腺体。不过，伴子宫内膜腺体的低级别子宫内膜间质肉瘤中，除了典型特征外，间质成分为膨胀性生长，因此腺体常表现的更为散在。有时候仅凭形态学很难鉴别伴子宫内膜样腺体分化的低级别子宫内膜间质肉瘤和子宫内膜异位，尤其小活检标本。有人提出，一个瘤样肿物的活检标本中发现有子宫内膜异位样病变时，要考虑到伴腺样分化的低级别子宫内膜间质肉瘤。另一个诊断陷阱，是确定伴腺样分化的低级别子宫内膜间质肉瘤中腺体成分是增生、还是癌，此时间质异常可能很容易被漏诊。注意其中显著的或广泛的间质生长、典型的低级别子宫内膜间质肉瘤区域、有淋巴-血管间隙受累（可间质成分和腺体成分均有），是诊断伴腺样分化低级别子宫内膜间质肉瘤的线索。分子检测可能也有助于确诊。
图4. （左）子宫的腺肌症，形态学类似伴腺样分化的低级别子宫内膜间质肉瘤；但“浸润”的子宫内膜间质看上去形态温和，且并无“膨胀性”生长方式，也未见淋巴-血管间隙浸润。（右）子宫体的腺肉瘤，也是由肉瘤样间质细胞核良性表现的子宫内膜腺体构成，类似伴腺样分化的低级别子宫内膜间质肉瘤；不过，腺体周围有间质的过度生长（套袖样），部分区域有分叶状生长（左下角）。
未完待续
参考文献
Niu S, Zheng W. Endometrial stromal tumors: Diagnostic updates and challenges. Semin Diagn Pathol. 2022;S0740-2570(22)00003-X.
doi:10.1053/j.semdp.2022.01.004
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