肿瘤病理诊断中，原发肿瘤和转移肿瘤的鉴别经常遇到困难，尤其某些特殊情况下，如卵巢的Krukenberg瘤。某些肿瘤，又经常以转移灶为首发表现，如乳腺小叶癌。那么，当乳腺小叶癌转移到卵巢，会是什么情况呢？！中国台湾和信癌症治疗中心医院（Koo Foundation Sun Yat-Sen Cancer Center）病理专家Chuang Ai-Ying等人曾在《Am J Surg Pathol》发表文章，对日常工作中收集的乳腺小叶癌转移至卵巢的病例进行了分析总结。为帮助大家更好的了解这一问题，并避免临床工作中的误诊误判，我们将该文要点编译介绍如下

研究内容及结果

该研究共计纳入38个病例，其中33例为纯粹的浸润性小叶癌，5例为浸润性小叶癌伴少许导管分化（占比<15%）。临床相关信息方面，大部分病例（n=31，81.6%）在卵巢转移癌确诊前已诊断为乳腺癌；28例获知间隔时间的病例中，0.8个月至211个月不等，平均57个月。有2个病例的乳腺原发肿瘤和卵巢转移肿瘤同时确诊。其余5例直至卵巢切除后才确诊了乳腺癌，4例获知间隔时间的病例中，2个月至59个月不等，平均35个月。更多临床病理及随访等相关信息，请参阅原文。

就病理特征来说，大体可见卵巢受累的有28例，其中双侧受累22例，单侧受累6例。大体未见肿瘤者10例。已知肿瘤大小的25例中，肿瘤0.5cm至18cm不等，平均5.9cm。切面实性为主，仅1例伴囊性变。实性成分常呈结节状，质地有记录者为质实（n=9）至稍软（n=2）。切面白色（n=8）至黄褐色（n=4）、灰褐色（n=4）不等。

图1. 乳腺小叶癌转移至卵巢的典型大体表现，为多结节状、质实的白色肿物，本例局灶有退行性变。

镜下观察方面，大体确定有单侧或双侧卵巢受累的28个病例均在镜下得到了证实；大体无明显受累的10个病例中，镜下8例为双侧病变、2例为单侧病变；合计双侧受累病例30例（78.9%）。

27个病例至少局灶有多结节生长，部分病例大体中并未见这一表现。肿瘤形态学表现多样，包括弥漫性或实性生长（n=33）、单细胞生长（n=33）、纤细条索样（n=28）、小巢状/簇状（n=19）。5例有少许导管特征的病例中，均有局灶管状结构，1例局灶有筛状结构。36例（94.7%）中具有两种或多种组织学表现。主要组织学表现最常见为弥漫/实性生长（n=22），但偶见纤细条索状为主（n=9）、单细胞为主（n=4）、小簇状/巢状为主（n=3）。有15例可见卵巢表面受累，淋巴管或血管受累的有8例。仅3例可见坏死，各自占所在肿瘤比例均不足5%。

图2. 结节状生长的肿瘤中，瘤细胞常见呈弥漫分布。

图3. 近90%的肿瘤中可见单细胞浸润性生长。

图4. 纤细条索样生长的肿瘤，非常类似原发乳腺小叶癌的表现。

图5. 半数肿瘤中可见肿瘤细胞呈疏松黏附的小巢及簇状。

图6. 伴少许导管成分的肿瘤中，可见局灶管状生长。

瘤细胞主要为体积小、胞质少的表现，一例具有多形性核及大量嗜酸性胞质，符合多形性亚型小叶癌。一例具有大量嗜酸性胞质、细胞核中等级别，该例中肿瘤表现为紧邻卵巢门的结节，且在实质内有部分单细胞浸润，形态类似Leydig细胞肿瘤及间质卵泡膜细胞增生（stromal hyperthecosis）。按照乳腺癌细胞核分级标准，有2例为1级（5.3%），32例为2级（84.2%），3例为3级（7.9%）。1例主要为2级细胞核、局灶为3级细胞核。按照修订的Nottingham分级方案，5例为1级，31例为2级，2例为3级。有9例至少局灶可见印戒细胞形态，但印戒细胞比例超过10%（因此而满足Krukenberg瘤标准）者仅有3例。

图7. 伴大量嗜酸性胞质、细胞核具有显著多形性的肿瘤，符合多形性亚型乳腺小叶癌。

图8. 伴大量嗜酸性胞质、细胞核中等级别（A）且位于紧邻卵巢门部（B）的肿瘤。本例在卵巢实质内有单细胞浸润（C、D），因此需要注意鉴别伴间质卵泡膜细胞增生的Leydig细胞肿瘤。

图9. 9例肿瘤至少可见局灶印戒细胞表现，3例符合Krukenberg瘤诊断标准。

间质反应的程度表现不一，从无反应、至显著反应均可，17例（44.7%）表现为至少局灶显著间质反应。间质改变一般为胶原性，仅2例伴显著水肿。伴显著硬化性间质的病例中，有时可见散在肿瘤细胞。一般在条索样生长的肿瘤中间质反应更为显著。4例的间质可见钙化，但均不十分明显。2例具有中等量的淋巴细胞和浆细胞浸润。所有病例均未见黄素化细胞。有4例同时合并其他卵巢肿瘤：2例为浆液性囊腺瘤，1例为发生于浆液性交界性肿瘤的低级别浆液性癌，1例为纤维瘤。

图10. 部分肿瘤可见在显著硬化性间质内广泛分布的单细胞、小条索状（A）或巢状（B）表现。

图11. 转移性乳腺小叶癌，累及浆液性交界性肿瘤，后者局灶有低级别浆液性癌区域（未示）。

特殊染色及免疫组化检测方面，只有部分病例具有相关信息。5例做了PAS染色，4例做了黏液卡红染色，结果均为阳性。3例做了GCDFP-15免疫组化，均为阳性。乳腺标记物在做了ER检测的10例均为阳性，做了PR检测的9例中有7例阳性，做了HER2检测的5例中有1例为3+。

小结

早有尸检和外科病理相关研究表明，卵巢转移性肿瘤中乳腺癌转移占大部分，不过由于该研究中尸检病例居多，而日常工作中卵巢转移性肿瘤多为胃肠道转移，因此对乳腺肿瘤转移至卵巢的相关研究并不多。按照本文原作者所述，本研究是迄今为止最大规模关于乳腺小叶癌转移至卵巢的相关研究。由本文可知，乳腺小叶癌转移至卵巢时，组织学表现非常宽泛。有鉴于此，本文作者提出了根据主要组织学表现需考虑的鉴别诊断内容，详见表1。当然，某些卵巢原发肿瘤也会有类似本研究中所见的、小叶癌的弥漫性生长，但广泛取材一般可以作出准确鉴别。

表1. 根据主要生长方式需考虑的转移性乳腺小叶癌鉴别诊断内容

图12. 形态学特征与转移性小叶癌有重叠的某些卵巢原发肿瘤类型：弥漫生长的成人型粒层细胞瘤（左）；高倍镜下可见显著核沟，有助于这种情况下的鉴别（右）。

图13. 形态学特征与转移性小叶癌有重叠的某些卵巢原发肿瘤类型：累及卵巢的促纤维结缔组织增生性小圆细胞肿瘤，表现为胞质稀少、蓝染的小圆细胞呈巢状分布（左）；也可有显著条索状结构（右）。这两种情况下，均与转移性乳腺小叶癌相似。可与前述图4、图5对照。

图14. 形态学特征与转移性小叶癌有重叠的某些卵巢肿瘤类型：一例淋巴母细胞淋巴瘤/白血病累及卵巢的病例，表现为显著条索状结构（左）；其他区域可见伴单细胞生长的硬化性区域（右）；可与前述图10对照。

关于乳腺小叶癌转移至卵巢的病理诊断及鉴别诊断要点，该研究原文中做了详尽讨论，感兴趣的朋友请自行查阅原文。

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参考文献

Chuang AY, Watkins JC, Young RH, Lerwill MF. Lobular Carcinoma of the Breast Metastatic to the Ovary: A Clinicopathologic Study of 38 Cases. Am J Surg Pathol. 2022;46(2):179-189. 

doi:10.1097/PAS.0000000000001812