第1章 使用显微镜

到达病理科后，你很可能会得到自己的显微镜。学习有效操作显微镜是本书其他内容的先决条件。我们将从基础开始：如何不伤害自己。

人体工程学

在显微镜下观察了几个月后，许多病理科住院医师有疼痛的肌肉骨骼症状。以下是避免受伤的一般原则。

• 中性颈部：通过目镜观察时，颈部应处于中性位置，这意味着不需要活动肌肉张力来保持该位置。你的眼睛应该直接指向前方或稍微向下。不好的姿势包括弯曲脖子（下巴垂到胸部）、向前突出下巴或左右转动脖子。倾斜头显微镜是这种定位的最佳选择，但显微镜下的三环活页夹也可以调整倾斜。你的目镜与桌面的夹角不应超过30°。

• 直背：你妈妈对你的姿势的看法是对的，直背比懒散的好，但是你需要一些帮助，比如一把有支撑的椅子。你的椅子应该让你保持直立，这样你的头和脖子就可以舒适地坐在脊柱的顶部，而不必把脖子向前抬。这可以通过调整你的椅子回到一个更垂直的位置或者增加一个支撑枕头来实现。始终坐在显微镜的正前方；把它移到一边，以便在桌子上腾出更多的空间，会很快引起背部和颈部疼痛。

• 支撑肘部：你将始终使用两只手，一只手驱动切片（译注：拆除显微镜载物台上的玻片夹，用一只手推动切片，这种方法能更快阅片，但不建议初学者使用）。一只手聚焦。任何一项工作都可以用任何一只手来完成，但两个肘部都需要支撑在桌子上。当你用手做精细的动作时，让你的肘部漂浮在空中会导致严重的肩胛旁背部痉挛。因此，你的椅子应该足够高，你可以把前臂平放在你前面的桌子上，上臂垂直于地板，平放在躯干上。如果你的显微镜不够高，无法与你的眼睛相接，这可能会给你的脖子带来新的问题（见第一点）。在显微镜下放一两本厚厚的书就能解决这个问题。身材矮小的人也可能需要脚凳来保持椅子的高度。

• 有衬垫的表面：推片的手可能靠在肘部，对焦的手平放在桌子上。对于双臂，应垫好与桌面的接触点，以避免压迫性神经病变（通常是尺神经）。可能的解决方案包括为办公桌用户设计的地毯或浴垫、海绵、鼠标垫或商用凝胶垫。

• 注意：发现受伤时，花点时间批判性地分析你的姿势和位置。专注于哪个肌肉群伤害了你，什么样的动作可以减轻它，然后找到一种方法来达到更舒适的姿势。你不能不顾痛苦；最终只会患上慢性重复性运动损伤，这种损伤会伴随你数月或数年。一旦疼痛和肌肉痉挛的周期开始了，就很难扭转它，可能需要离开显微镜几个月。

显微镜的部件

图1.1所示为奥林巴斯BX40显微镜。各种旋钮和环的确切位置可能因显微镜而异，但所有这些元件都应该存在。

图1.1.显微镜各部分的示意图。

1. 光源（显微镜背面灯泡发出的光通过隐藏在显微镜底座内的镜子向上照射）

2. 视场光圈（该光圈的宽度由滚环控制。关闭该光圈可减少照亮图像的可见光圈。该光圈顶部有一个可选的可拆卸中性密度滤光片）

3. 中央聚光器的螺钉（每侧一个）

4. 聚焦旋钮（粗和细）

5. 旋钮用于升高和降低聚光器，聚焦灯光以实现科勒照明

6. 翻转旋钮，将聚光器移出光路，以便在最低倍下观看

7. 带屈光度调节环的目镜

8. 目镜

9. 载物台（载玻片支架已拆除，可以自由移动载玻片，这是许多病理学家的首选）

10. 聚光器的孔径光阑（滚环控制到达标本的光锥的大小，调整它会导致图像对比度和质量的变化。聚光器本身是位于光阑顶部的锥形透镜壳，在该视图中被载物台隐藏）

11. 移动工作台的旋钮（当载玻片支架未拆除时，允许控制X轴和Y轴移动）

12. 光强度调节（不可见；灯的电压或亮度由旋钮或滑杆控制）

光学概述

有很多优秀的网站和书籍可以对显微镜中的克勒照明进行全面的技术回顾。本书不是其中之一。克勒照明的本质是光线通过显微镜向上传递，然后聚焦到一个点图像，或者通过使用透镜和光阑扩散到一个宽圆锥体中。光源于显微镜背面的灯泡，通过镜子向上重定向，并首先通过显微镜底部的场光阑成形。像聚光灯一样，该光圈将一束光引向切片。这个光柱通过聚光镜集中成一束更紧密的光束，从而使标本得到均匀、明亮、平坦的照明。

当图像或光束通过透镜时，在透镜的另一侧有一个点，光线在该点会聚到一个点，图像处于锐利焦点。在眼睛中，理想情况下，这一点位于视网膜，但如果眼睛相对于晶状体太长或太短，则需要矫正晶状体。在现代显微镜中，有许多透镜和光阑串联在一起，但基本上有两条光路，每一条光路都在显微镜的多个不同层次上聚焦（会聚到一个点）。

一个光路是组织的图像。显微镜内有四个点，如果你放置一个小小的投影屏幕，你会看到你组织的聚焦图像；这些称为共轭平面。图像路径的共轭平面是（1）视场光阑，（2）载玻片或样本，（3）目镜内的固定光阑（位于可拆卸目镜的底部），以及（4）显微镜上方放置视网膜或相机胶片的点。

第二条光路是灯泡灯丝的图像。在沿着这条路径的某些点上，一个微型投影仪屏幕将显示光源的图像；此路径设计为具有与组织图像不同的共轭平面，因为在组织水平上，你需要一个宽的非聚焦光源。光源的共轭平面是（1）灯泡本身，（2）聚光镜的孔径光阑，（3）物镜的后焦平面，以及（4）显微镜正上方的“眼点”，对应于角膜的大致位置。

要实现克勒照明，就要对齐所有这些透镜和光阑，使共轭平面正好位于它们应该位于的位置，从而产生显微镜能够获得的最佳图像。幸运的是，在不完全理解其背后的物理原理的情况下也可能学习这项技术。当然，你也可以在不知道如何操作的情况下使用显微镜，但是图像质量不会很好，你的诊断也不会很好。

实现克勒照明

在载物台上放一张切片。调整目镜，使其与眼睛的距离正确。

用你的10倍物镜聚焦在切片上。对于只有一个可调节目镜的显微镜，关闭可调节目镜，并使用常规调焦旋钮调焦。对于带有两个可调节目镜的显微镜，任何一只眼睛都可以先使用。

一旦固定目镜对焦，闭上眼睛，用目镜环对焦另一只眼睛。目镜环上的刻度表示屈光度调整；正方向类似于阅读眼镜，因此对眼睛更容易。

确保聚光器上的孔径光阑完全打开（可能是顺时针或逆时针，取决于显微镜）。

关闭光圈，直到你看到一个小圆圈或八边形的光。它应该在你视野的中心，有一个清晰的焦点。如果没有，可以使用聚光器上的小螺钉将其居中，并通过升高或降低聚光器将其聚焦。

将光圈向后打开，使光线完全充满视野。

对于大多数工作，这样足以提供最佳的观看条件。但是，对于查看半透明（未染色）结构或摄影，还需要优化孔径光阑。请注意，将其关闭会使灯光变暗并为图像创建三维质量，而将其打开会创建更平坦、更明亮的图像。最佳光阑尺寸关闭光路，以匹配物镜的直径，从而使从下方射出的光线形成一个直的平行光柱进入物镜，最大限度地减少散射。每个目镜的大小都不同。要找到它，你必须取下一个目镜并向下看眼管。你会看到一圈光；关闭孔径光阑（聚光器上的环），直到外场的四分之一为黑色。更换目镜。

实现等焦距

等焦距意味着，如果图像聚焦在40倍，你应该能够切换到4倍，并且仍然处于聚焦状态。这与克勒照明不同。你只能在带有两个可调目镜的显微镜上实现等焦距；在多头显微镜上，当观察者需要与控制焦点的人同步时，这一点最为重要。在多头显微镜上与多个用户进行会话时，总是先实现等焦距。

首先，将主显微镜头上的目镜调整到中性位置或零屈光度。操作显微镜的人应首先调整克勒照明，如上所述，然后转到40倍并聚焦在切片上。（如果使用投影到电视或屏幕上的相机，请对焦显微镜，使电视处于对焦状态。）当操作者调整自己的目镜时，所有观察者也应将自己的目镜调整到最佳焦距。

现在，在不移动切片或触摸主焦距旋钮的情况下转到4倍。在4×时，操作者和所有观察者应重新调整目镜，使其处于焦点位置。现在屏幕和每个人都应该在每个目标上对焦，或者说等焦距。

如果一个物镜稍微“脱出”，请确保将其拧紧到物镜托架上。有时一个物镜不能完全对焦，但如果遵循上述步骤，至少观察者将与操作者同步，操作者可以使用主对焦旋钮进行校正。

显微镜小技巧

切片上的某些物质不染色，因此在切片上显得透明或半透明。草酸钙和缝合材料就是很好的例子。它们在正常观看时基本上是看不见的，但在偏振光下会发光。然而，大多数住院医生的显微镜没有偏光镜。一个快速而简单的替代方法是将聚光器从光路中翻转出来，就像在2×下观看时一样。这将导致折射材料“弹出”并容易看到。

关于聚焦在不同平面上的不同光路的知识可能很有用。例如，如果你正在观看切片，并看到碎片或灰尘处于锐利焦点，那么这些碎片必须位于图像路径聚焦的同一平面上：视场光阑的表面、切片本身或固定目镜光阑上。目镜光阑位于目镜底部，位于镜筒中，通常不沾灰尘。目镜光阑是目镜测微计放置在图像上叠加一个小标尺的位置。另一方面，如果图像聚焦而碎片失焦，则碎片更有可能位于聚光器或目镜顶部。

有时，在多头显微镜会议上，你希望给每个人展示非常低倍的切片视图，甚至低于2倍的物镜。切片本身可以直接放置在显微镜底部的视场视场光阑上。该焦平面与载物台上切片的焦平面同步，因此你将实际获得整个切片的合理聚焦图像。这个技巧也适用于柯达彩色切片。

如果你的切片在高倍镜下总是不聚焦，可能有两种可能：要么切片倒置（盖玻片在底部），要么物镜脏（指纹或100×）上的油）。弄脏的40×很难清洗，所以许多住院医生避免在自己的显微镜上使用显微镜油。如果你需要旋转到100×，应考虑安排目镜的次序，使得100×和40×不是彼此相邻的，减少油沾上40×的几率。较低倍目镜通常离切片足够远，一般不会沾油。

眼镜

对于一般的中度近视来说，最好在没有矫正镜片（眼镜或隐形眼镜）的情况下使用显微镜。显微镜目镜可以纠正轻度到中度的视力问题，而且在没有额外镜片的情况下对眼睛更容易。然而，对于更严重的视力问题，或散光患者，可能需要使用矫正镜片。如果你必须戴眼镜，可以购买特殊的“高眼点”眼镜。这些解释了这样一个事实，因为你脸上戴着眼镜，你的视网膜比你不戴眼镜时离目镜更远。对于那些必须花很长时间通过显微镜观察的住院医来说，这可能是一项很好的投资。

晕动病

有一些不幸的人对前庭-眼错配非常敏感。如果你不是他们中的一员，你可以忽略此部分。出于某种原因，当你的身体静止不动时，拥有一张充满你大部分视野的运动图像，从本质上说，可能会引发晕车。这种现象通常只是当其他人在操作显微镜或移动切片时才出现的问题，但作为一名住院医生，在主治医生操作时，你会进行大量观察。有些操作者比其他人好；对于易受影响的人来说，经常移动切片的习惯尤其令人恶心，而不是长时间停顿的快速移动。这里有一些建议可以帮助你度过这段不愉快的经历：

放心，你会很快得到你的海上腿（不晕船的本领）。大多数人在前庭系统调整前只需与之斗争几周。

如果体验很差，考虑用药。这种药有非处方药。美利嗪，商品名Bonine，不会因为Dramamine引起太多的困倦。

如果你有一个意想不到的经历，你被困在显微镜前一段不确定的时间，你需要减少运动图像击中眼睛的数量。如果你在一个会议上把显微镜投影在电视监视器上，那就看监视器。另一种选择是让你的头下沉到刚好让图像击中你的眼睑，而不是眼睛；这是很微妙的，当主治医生问你“你觉得这个怎么样？”你也可以在切片移动时闭上眼睛，但这更明显一点。研究你的文书工作，在电脑上查找患者病史，回答一页，或者去拿旧的活检材料，这些都能让你暂时休息一下。在绝望的时候，你只能做你能做的。

来源：

The Practice of Surgical Pathology：A Beginner’s Guide to the Diagnostic Process

外科病理学实践：诊断过程的初学者指南

Diana Weedman Molavi, MD, PhD

Sinai Hospital, Baltimore, Maryland

ISBN: 978-0-387-74485-8 e-ISBN: 978-0-387-74486-5

Library of Congress Control Number: 2007932936

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