【定义】

室管膜瘤是一种境界清楚的胶质瘤，在纤维基质中背景下由一致的小细胞组成，核圆形，其特征是血管周围无核区（假菊形团）和室管膜菊形团（约1/4病例）。典型的室管膜瘤通常细胞密度低和核分裂象低。它很少侵入邻近的中枢神经系统实质。超微结构检查可见纤毛和微绒毛。

典型的室管膜瘤主要位于颅内；它们确实发生在脊髓，但黏液乳头状型在该部位更常见。典型的室管膜瘤发生在成人和儿童，尽管大多数后颅窝肿瘤发生在儿童期。室管膜瘤有不同的临床结果，这主要取决于手术切除的范围、作为辅助治疗的放射治疗的使用以及分子分组。

三种不同的组织病理学表型被归类为室管膜瘤变异型（尽管没有特别的临床病理学意义），可以是典型和间变性室管膜瘤的重要组成部分：乳头状室管膜瘤、透明细胞型室管膜瘤和伸长细胞型室管膜瘤。

【ICD-0编码】9391/3

【分级】

传统上，经典型室管膜瘤和间变性室管膜瘤被认为在组织学上分别对应于WHO II级和III级。然而，等级和生物学行为或存活率之间没有明确的联系。

【流行病学】

①发生率

在美国，室管膜瘤占所有神经上皮肿瘤的6.8%。发病率随着诊断时患者年龄的增加而降低，从5.6%（0～14岁）降至4.5%（15～19岁）至4.0%（20～34岁）。在小于3岁的儿童中，多达30%的中枢神经系统肿瘤是室管膜瘤。在加拿大，估计婴儿室管膜瘤的平均年发病率为4.6例/10万人。在美国，室管膜瘤在白人中比在非裔美国人中更常见，发病率为1.67:1。西班牙裔和非西班牙裔人群之间没有发现这种差异。在脊髓中，室管膜瘤是最常见的神经上皮肿瘤，占成人脊髓胶质瘤的50～60%，但在儿童中很少见。

② 年龄和性别分布

室管膜瘤可以发生于任何年龄患者（从出生到81岁）[http:// www.cbtrus.org]。然而，发病率在很大程度上取决于组织学变异型、分子分组和位置。后颅窝室管膜瘤在儿童中最为常见，平均发病年龄为6.4岁，脊柱肿瘤在30～40岁时占第二年龄高峰。幕上室管膜瘤发生于儿童和成人。男性与女性的总体比例为1.77:1，但这一比例在不同的解剖部位和分子分组之间存在显著差异。在美国，典型室管膜瘤和间变性室管膜瘤的合并年发病率约为男性0.29例，女性0.22例。

【部位】

室管膜瘤可能发生在脑室系统或椎管、大脑半球或中枢神经系统外部位。总的来说，60%的肿瘤发生在后颅窝，30%发生在幕上室，10%发生在椎管内[http://seer. cancer.gov/archive/csr/1975_2004]。在成人患者中，幕下和脊髓室管膜瘤的发生频率几乎相同，而幕下室管膜瘤主要发生在儿童。在3岁以下的儿童中，80%的室管膜瘤位于后颅窝。后颅窝室管膜瘤位于第四脑室，有时累及桥小脑角；在第四脑室，60%、30%和10%的肿瘤分别起源于底部、侧面和顶部。幕上室管膜瘤起源于侧脑室或第三脑室（60%的病例）或大脑半球，与脑室无明显联系（40%的病例）。在脊髓中，典型的室管膜瘤中常位于颈或颈胸段。相反，黏液乳头状变异型主要发生于圆锥和马尾。罕见的中枢外室管膜瘤见于卵巢、阔韧带、盆腔和腹腔、纵隔和肺。黏液乳头型室管膜瘤发生在骶尾部的皮下组织。

【临床特征】

临床表现取决于肿瘤的定位。后颅窝室管膜瘤可出现脑积水和颅内压升高的症状和体征，如头痛、恶心、呕吐和头晕。小脑和脑干结构的受累可能导致共济失调、视觉障碍、轻瘫或颅神经缺损。幕上室管膜瘤患者可能表现为局灶性神经功能缺损或癫痫，以及颅内压升高。婴儿头部增大或颅缝分离是很明显的。脊髓室管膜瘤可表现为背痛、局灶性运动和感觉缺陷或下肢轻瘫。

【影像学】

钆增强MRI显示边界清晰的肿块，有不同程度的对比增强。脑室阻塞、脑干移位和脑积水是常见的伴随特征。幕上肿瘤常表现为囊性成分。偶尔可观察到肿瘤内出血和钙化。邻近大脑结构的严重浸润和水肿是非常罕见的。MRI在确定与周围结构的关系、沿脑脊液通路的侵犯和空洞形成方面特别有用。脑脊液扩散是分期、预测和治疗的关键因素。 

【肉眼检查】

室管膜瘤是一种边界清楚的肿瘤，通常发生在脑室系统或其附近。它们呈棕褐色，质软海绵状，偶尔有砂砾状钙沉积。起源于第四脑室尾侧的肿瘤常流经Luschka孔和Magendie孔，包裹脑干的颅神经和血管，被称为“plastic室管膜瘤”。室管膜瘤很少发生在大脑半球，肿瘤边界清楚。其他罕见的例子，通常是复发性肿瘤，浸润脑实质，在组织病理学上与小细胞胶质母细胞瘤重叠。

【显微镜检查】

经典型室管膜瘤是一种由单一形态细胞组成的胶质瘤，其特征是密度不等，核呈圆形至卵圆形，核染色质呈斑点。主要的组织学特征是血管周围无核区（假菊形团）和（真）室管膜菊形团。假菊形团由放射状排列在血管周围的肿瘤细胞组成，形成血管周围细纤维突起的无核区。室管膜菊形团和腔隙由围绕中心管腔排列的温和立方或柱状肿瘤细胞组成。几乎在所有室管膜瘤中都可以见到假菊形团，而只有少数存在室管膜菊形团。

室管膜瘤的细胞密度变化很大，高核质比不一定与核分裂活跃或其他间变性特征有关，尤其是幕上血管性室管膜瘤，它显示了一个独特的毛细血管分支网和局灶性透明细胞变。一些后颅窝室管膜瘤含有高密度肿瘤细胞的结节，通常伴有核分裂计数增加。这种双相模式可以伴随肿瘤表面独特的大脑状折叠。

其他组织学特征包括黏液样变性、肿瘤内出血、营养不良性钙化和（偶尔）化生性软骨或骨。有时会发现肿瘤血管的显著玻璃样变，尤其是在后颅窝和脊髓室管膜瘤中。在典型的室管膜瘤中可以观察到区域性坏死，但栅栏状坏死和微血管增生是该肿瘤的唯一局灶特征，其细胞学温和，核分裂计数低。肿瘤和中枢神经系统实质之间的界面通常清楚，尽管偶尔会遇到脑组织浸润的情况。三种不同的组织病理学表型被归类为室管膜瘤变异型（尽管没有特别的临床病理学意义），可以是典型和间变性室管膜瘤的重要组成部分：乳头状室管膜瘤、透明细胞型室管膜瘤和伸长细胞型室管膜瘤。

罕见的室管膜瘤有脂肪瘤样化生、广泛的多形性巨细胞、广泛的肿瘤细胞空泡化、黑色素分化、印戒细胞和神经纤维样岛。

室管膜瘤有三个形态学亚型：乳头状、透明细胞型即伸长细胞型。

图1 室管膜瘤：室管膜菊形团的特征是柱状肿瘤细胞围绕中心管腔排列；它们并不常见，但却是室管膜瘤的诊断标志（A）。室管膜腔隙（B）。高密度肿瘤细胞和血管周围假菊形团（C）。室管膜瘤可能比钙化先出现广泛的玻璃样变（D）。

【免疫表型】

通常在假菊形团中观察到GFAP阳性表达，但在肿瘤的其他成分中变化很大，如菊形团和乳头。室管膜瘤通常表达S100蛋白和波形蛋白。大多数室管膜瘤EMA阳性，沿某些室管膜菊形团的管腔表面表达，或表现为点状核周或环状细胞质结构。与其他胶质瘤相比，OLIG2在室管膜瘤中的表达非常稀少。在一些病例中可见细胞角蛋白局灶阳性。室管膜瘤很少表达神经元抗原。幕上室管膜瘤中L1CAM表达明显，伴有C11orf95重排。

图2 室管膜瘤：GFAP免疫反应主要局限于血管周围肿瘤细胞（A）。胞质EMA染色呈逗点状模式；EMA的免疫组化检测已被用于识别胞质内微菊形团，这一特征在典型室管膜瘤和伸长细胞型室管膜瘤中都可出现，但在黏液乳头型室管膜瘤中不常见（如果有的话）（B）。室管膜瘤的EMA染色显示圆形胞质内微菊形团。

【细胞起源】

从室管膜瘤分离的干细胞具有放射状胶质细胞表型，表明放射状胶质细胞是这些肿瘤的组织遗传学来源。进一步的研究表明，不同的干细胞群是特定于解剖部位的；脑神经干细胞和成人脊髓神经干细胞分别是脑室管膜瘤和脊髓室管膜瘤的潜在来源细胞，这些来源可以解释这些肿瘤在不同年龄组中的主要位置。解剖部位在室管膜瘤生物学中的重要性通过甲基组分析确定的疾病分子群得到证实，甲基组分析被认为反映了组织发生。

【遗传表达谱】

分子改变在室管膜瘤中非常常见，包括细胞遗传学、遗传学、表观遗传学和转录组学改变。室管膜瘤表现出广泛的细胞遗传学异常，最常见的是1q、5、7、9、11、18和20号染色体的获得和1p、3、6q、6、9p、13q、17和22号染色体的丢失；尤其是幕上室管膜瘤中CDKN2A的纯合性缺失已被反复证实。据报道，在几个实验报道中，染色体1q的增加是一个可重复的预后标志物，与后颅窝肿瘤的不良预后相关。22单体和染色体22q的缺失或易位在脊髓肿瘤和与2型神经纤维瘤病相关的肿瘤中尤其常见。NF2基因参与室管膜瘤的发生，并且NF2突变在脊髓室管膜瘤中经常发生。

利用DNA甲基化谱，一些研究为室管膜瘤中不同分子群的存在提供了支持。这些群体与某些解剖部位有着密切的关系。在一个大的队列（包含>500个肿瘤）中，在三个中枢神经系统分区（即幕上、后颅窝和脊柱）。室管膜下形态的肿瘤分为单独的脊柱组、后颅窝组和幕上组，分别称为SP-SE、PF-SE和ST-SE。如先前对大部分幕上室管膜瘤所述，涉及RELA或YAP1的融合基因是其他两组幕上室管膜瘤的特征：ST-EPNRELA和ST-EPN-VAP1。其他两个后颅窝组（PF-EPN-A和PF-EPN-B）与一些分子研究中先前称为A组和B组的后颅窝组相匹配。脊髓的最后两个分子组（包括马尾）分别包含黏液乳头型室管膜瘤和经典室管膜瘤，称为SP-MPE和SP-EPN。在婴幼儿中，后颅窝室管膜瘤主要属于PF-EPN-A组，而PF-EPN-B肿瘤主要发生在青少年和成人。PF-EPN-B室管膜瘤的特征是拷贝数改变，特别是整个染色体和染色体臂的获得和丢失，而PF-EPN-A室管膜瘤的拷贝数改变很少。ST-EPN-RELA和PF-EPNA这两个分子组与明显预后不良相关。

后颅窝室管膜瘤的突变率很低，通过全基因组测序方法分析，缺乏重现性的体细胞突变。幕上室管膜瘤的特征是一种重现性结构变异，即C11orf95-RELA融合基因，它是染色体碎裂的产物，发生在70%的儿童幕上室管膜瘤中。

【鉴别诊断】

根据形态学和部位等，室管膜瘤需要和脉络丛乳头状肿瘤、脑膜瘤、少突胶质细胞瘤、髓母细胞瘤和中枢神经细胞瘤等进行鉴别。

【预后和预测因素】

① 患者年龄和切除范围：儿童室管膜瘤预后比成人更差。这种差异可能反映了儿童肿瘤在后颅窝的发生率高于成人肿瘤在脊柱的发生率。年龄<1岁的儿童5年总生存率为42.4%。随着年龄的增长，5年总生存率提高，1～4岁组为55.3%，5～9岁组为74.7%，10～14岁组为76.2%。手术切除范围一直被认为是一个可靠的预后指标；大体全切除与显著提高生存率相关。在儿童肿瘤组（COG）ACNS0121试验中，切除是一个独立的危险因素，与病理分级无关。在另一项研究中，包括出现时年龄<3岁的儿童，完全切除后的5年生存率（43%）比不完全切除后的5年生存率（36%）更好。

② 肿瘤部位：肿瘤部位已被确定为一个重要的预后因素。幕上室管膜瘤的生存率高于后颅窝肿瘤，尤其是儿童。脊柱室管膜瘤的预后明显优于颅内肿瘤，尽管晚期复发（术后>5年）可能发生。转移性疾病与不良预后相关。

③ 组织病理学：一个尚未解决的主要问题涉及到间变性的准确定义，因为经过几十年的研究，病理变量和结果之间出现了不一致的关系。在通常与胶质瘤间变性改变相关的特征中，只有核分裂指数、其他几种增殖指数和低分化肿瘤细胞的病灶似乎与室管膜瘤的生存率一致相关，且不是在所有研究中均如此。因此，很少有临床实验使用分级来分层治疗，因为II级和III级室管膜瘤之间的区别是如此不可靠。

④ 分子分组：该疾病的分子分类可能会取代在辅助治疗患者分层中使用组织病理学变量。室管膜瘤的九个分子组最近已被确认，其中三个来自横穿神经轴的每个主要解剖室。其中两组ST-EPN-RELA和PF-EPN-a之间存在强烈的相关性，且预后较差。

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