按照目前的软组织及骨肿瘤世界卫生组织著作意见，结节性筋膜炎是一种生长迅速、但有自限性的良性肌纤维母细胞/纤维母细胞肿瘤。临床上，发病部位最常见于上肢、躯干、头颈部的筋膜表面，罕见情况下也可发生于关节内、血管内、真皮等部位。病理诊断中常需结合发病时间，大部分病例病史不超过3个月，但也有时间较长病例存在，且常伴显著纤维化及胶原化表现。

按照目前对结节性筋膜炎发病机制的了解，USP6基因重排是其特征性分子生物学改变，也正是因为这一点，所以才将其认为是真正的肿瘤性病变。不过，此前有研究表明，病程较长的结节性筋膜炎中USP6基因重排发生率显著降低。有鉴于此，匈牙利塞梅维什大学（Semmelweis University）病理专家Sápi等人在《Mod Pathol》杂志发表文章，介绍了他们对17例结节性筋膜炎进行的相关研究结果。为帮助大家更好的了解相关进展并指导临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。

该研究选择作者所在单位2015年至2020年间的17例结节性筋膜炎病例，并均有可靠临床数据供回顾。如病程不足1月，归为“新”结节性筋膜炎；如病程超过3月，归为“老”结节性筋膜炎；病程1-3月间者归为中间状态。有6例（主要为“老”病例）具有穿刺细胞学结果，且均提示结节性筋膜炎。具体诊断，是根据典型临床表现及特征性形态学，且所有病例免疫组化均强阳性表达SMA-α，不表达h-caldesmon、desmin、CD34、S100。其余临床病理相关细节，请参阅原文。

从形态学来说，“新”结节性筋膜炎细胞丰富，主要为杂乱分布的胖梭形细胞，呈组织培养状生长。细胞位于纤维黏液间质中。“中间型”结节性筋膜炎则存在梭形及胖梭形细胞。“老”结节性筋膜炎的特点为存在富于胶原的间质，瘤细胞大部分为梭形，但也有少量胖梭形细胞。

USP6荧光原位杂交检测，断裂信号的比例14-91%不等。“新”结节性筋膜炎中，USP6断裂信号的比例78-91%；“老”结节性筋膜炎病例中断裂信号比例14-27%。统计学分析发现断裂信号比例和病史之间存在显著负相关，具体来说：结节性筋膜炎越“新”，USP6断裂信号比例越高。这也意味着，随着时间的延长，增殖细胞的数量减少，断裂信号比例与核分裂计数之间的相关性也证实了这一点。“新”结节性筋膜炎中，有断裂信号的细胞分布均匀；而“老”结节性筋膜炎中，有断裂信号的细胞为局灶分布。胶原化严重区域的细胞一般为阴性，提示均为非肿瘤性间质细胞；而小簇的胖梭形肿瘤细胞仍为阳性。断裂信号与肿瘤大小之间未见相关性。

免疫组化USP6检测中，每一例均有胞质的颗粒状着色。不过，其分布在“新”、“老”、“中间型”病例之间具有显著差异：“新”结节性筋膜炎中为弥漫阳性，而“老”结节性筋膜炎中仅为局灶阳性，且主要位于小簇的胖梭形细胞；胶原化区域中拉长的细胞一般也为阴性。其实免疫组化的结果也证实，USP6过表达局限于具有USP6锻炼信号的肿瘤细胞中。至于“中间型”病例来说，阳性与阴性细胞的分布相互临近，形成均匀的“混杂”表现。

作者同时进行了衰老相关标记的免疫组化检测，p16及p27在所有病例均为细胞核及胞质的强阳性表达，但不同病例间也有差异：“新”结节性筋膜炎中仅为局灶阳性，而“老”结节性筋膜炎中则逐渐转变为弥漫阳性。

由于USP6会诱导TRAIL介导的凋亡，作者也进行了TRAIL免疫组化检测，所有病例均为细胞核及细胞膜-胞质着色的阳性，但不同病例之间有显著差异：“新”结节性筋膜炎的阳性为细胞核着色，细胞膜-细胞质着色程度较弱，而“老”结节性筋膜炎仅为细胞膜-细胞质着色，细胞核无着色；“中间型”结节性筋膜炎则为细胞核、细胞膜-细胞质均有着色的混杂表现。

图1. 一例“新”结节性筋膜炎实例，HE切片中细胞丰富，形态呈梭形或星型，位于疏松间质中；免疫组化USP6为胞质弥漫、颗粒状强阳性；USP6的FISH检测，断裂信号的分布均匀，本例中阳性率80%；该图中所有细胞均有断裂信号。

图2. 一例“中间型”结节性筋膜炎实例，形态学表现为胖梭形细胞，但也规则分布着梭形纤维母细胞或肌纤维母细胞；免疫组化USP6表现为阳性及阴性混杂存在；FISH检测，本例中断裂信号阳性率47%，该图中可见两个具有断裂信号的瘤细胞及三个无断裂信号的瘤细胞。

图3. 为一例“老”结节性筋膜炎实例，形态学上肿瘤的细胞密度低，背景为胶原化纤维间质，细胞为胖梭形及梭形；免疫组化USP6为胞质强阳性表达，但仅为局灶，阳性细胞一般为小簇状；FISH检测证实仅有USP6免疫组化阳性细胞可见断裂信号，断裂信号阳性率在本例为14%；右侧图示胶原化背景中均匀分布的瘤细胞并无USP6的断裂信号。

图4. FISH检出USP6断裂信号与结节性筋膜炎病史、核分裂、大小的关系。图a为与病史关系，可见二者呈负相关；图b为与核分裂关系，二者呈正相关；图c为与病灶大小的关系，二者无统计学差异。

图5. “新”、“老”结节性筋膜炎中免疫组化p16、p27的结果比较：上列为“新”结节性筋膜炎，左上为免疫组化p16，右上为免疫组化p27，胞质/细胞核着色的局灶强阳性。下列为“老”结节性筋膜炎，左下为免疫组化p16，右下为免疫组化p27，胞质/细胞核着色的弥漫强阳性。

图6. “新”、“中间型”、“老”结节性筋膜炎中免疫组化TRAIL结果：（a）“新”结节性筋膜炎中，为细胞核着色的强阳性表达，细胞膜-胞质着色较弱；而（c）“老”结节性筋膜炎中，仅有细胞膜-胞质着色的强阳性表达；（b）“中间型”结节性筋膜炎中则为细胞核着色、细胞膜-胞质着色混杂存在的情况。由该图也可以看出，“新”、“中间型”结节性筋膜炎中的细胞密度更为丰富，不过图a为了更好的显示细胞核着色，选择了疏松、黏液样区域观察和采图。

该文还同时对相关通路中的信号分子进行了研究和探讨，具体请参阅原文。总之，“新”结节性筋膜炎与“老”结节性筋膜炎的临床病理诊断中可能会遇到不同的问题，前者可能需要鉴别肉瘤，后者则并无特征性形态。这两种情况下，都可以通过FISH检测证实有USP6断裂而明确诊断。不过，“老”结节性筋膜炎中的断裂信号阳性比例可能低至14-27%。

点击下载原文文献

参考文献

Sápi Z, Lippai Z, Papp G, et al. Nodular fasciitis: a comprehensive, time-correlated investigation of 17 cases. Mod Pathol. 2021;10.1038/s41379-021-00883-x. 

doi:10.1038/s41379-021-00883-x