[导读] 编译整理：寻章摘句
病理，是一门研究疾病发生、发展、转归的学问；临床实践中，大家耳熟能详的病理主要体现在疾病诊断、预后判断。其实，截至目前来说，病理形态学诊断应该算所有诊断手段中准确性最高的方式。近日，美国德克萨斯大学医学院Nelson等人在《Diagn Cytopathol》杂志报告了一例肺部肿物的诊疗经过，就很好的体现了这一点。为帮助大家更好的了解相关问题，我们将该文要点编译介绍如下。
病例展示
患者男性，51岁，既往有高血压、高脂血症，无间质性肺部病史；已确诊为左前胸上部IIIB期（T2aN2aM0）恶性黑色素瘤，BRAF、KRAS、NRAS均为野生型。临床行局灶切除，Breslow厚度1.1mm；后进行每月应用纳武单抗（nivolumab）方案的辅助治疗。治疗13周的时候，胸部CT扫描，双肺可见发生自胸膜的肺部结节，最大径4mm；PET-CT、脑部MRI、肺部CT等未见显著异常。16周后复查胸部CT，右肺下叶可见2.5cm实性、周边毛刺状结节，可疑复发。至此检出右下肺结节的时候，患者共接受了9个周期的纳武单抗治疗。
图1. 胸部CT检查经过；最初、免疫治疗开始之前的胸部CT检查，未见明显异常（A）；9个周期的纳武单抗治疗后，患者胸部CT在右下肺出现了2.5cm结节（B）；图C为手术后的CT。
对右下肺结节进行CT引导下细针穿刺及粗针活检，病理表现为机化性肺炎，未见恶性黑色素瘤证据。
图2. CT引导下对肺部结节进行细针穿刺涂片及粗针穿刺活检的相关病理学所见：（A、B）细针穿刺涂片标本，镜下富于细胞，伴巨噬细胞、淋巴细胞，少许浆细胞；（C）粗针穿刺活检，呈机化性肺炎特点，肺泡内可见纤维性栓塞，并有显著慢性炎症。
胸腔镜下楔形切除右下肺结节，病理检查结果为：气道内具有纤维母细胞增生形成的大量栓子，符合机化性肺炎。中央区域纤维化更为明显，并有中等量淋巴、浆细胞浸润。免疫组化SMA、desmin、SOX10、S100均阴性。由于大量淋巴浆细胞浸润，加做了CD3、CD20、kappa、lambda、Cyclin D1、CD10、BCL2、BCL6、CD5、CD23、IgD、IgG、IgG4、ALK1、CD21、CD35等指标：病变中散在CD3阳性T细胞，少量CD20阳性小B细胞；kappa、lambda证实浆细胞为多克隆，且浆细胞IgG阳性、部分IgD阳性，IgG4阳性百分比10%。B细胞不表达CD5、CD10、BCL6、Cyclin D1。大部分淋巴细胞均表达BCL2。CD21、CD23、CD35染色证实有少许散在的小淋巴树状突细胞网。原位杂交ALK1和EBER均为阴性。
图3. 右下肺结节楔形切除组织学所见，气道内可见增生纤维母细胞形成的大量栓子，并伴慢性炎症细胞浸润；炎症细胞主要为淋巴浆细胞成分。
总体而言，该例组织学标本为机化性肺炎的结节状区域，伴反应性淋巴浆细胞炎症，未见肿瘤性病变。
患者继续纳武单抗维持治疗；第10个周期为右下肺楔形切除3周后，至文章投稿，已经成功完成了1年（即12个周期）的纳武单抗辅助治疗。右下肺楔形切除12个月后随访，未见疾病复发证据。
小结
按照原文作者所述，本例为纳武单抗治疗后所知肺部炎性假瘤。其实炎性假瘤的名称，广泛用于诸多非肿瘤性病变及个别肿瘤性病变（如以往对于炎性肌纤维母细胞细胞瘤可能也会称之为炎性假瘤），而这些病变在临床、影像学、甚至组织学表现方面会有显著相似性。对于肺部炎性假瘤来说，鉴别原发恶性肿瘤、转移性恶性肿瘤，更是极为关键。
具体到本例而言，结合患者病史，考虑其炎性假瘤为应用纳武单抗所致的免疫相关不良反应（immune-related adverse events），但具体机制尚不完全清楚。鉴于目前免疫治疗应用越来越广泛，因此临床及病理意识到这种可能、并在临床实践中注意鉴别是非常关键的。如临床遇到相关病例，首先要意识到不排除免疫相关不良反应；送检相关标本时，应详细说明相关方案的应用情况；病理科遇到临床及影像学考虑肿瘤性病变而镜下形态不支持的时候，则应尽量结合病史，寻找可能的解释。
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参考文献
Nelson BE, Hong A, Okereke I, et al. Non-neoplastic inflammatory pseudotumor of the lung after immunotherapy for melanoma: A diagnostic pitfall on fine needle aspiration biopsy of lung. Diagn Cytopathol. 2021;10.1002/dc.24846.
doi:10.1002/dc.24846
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