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原发性乳腺淋巴上皮瘤样癌临床病理学特征

wangxueli1982 华夏病理 85 评论

1 概述

淋巴上皮瘤样癌(lymphoepithelioma-like carcinoma,LELC)是一类少见的恶性上皮源性肿瘤,由Regaud和Schminke于1921年首次描述报道,特指一类好发于鼻咽部的未分化或低分化癌,以淋巴组织显著增生浸润并包绕癌组织为主要形态学特征,后研究发现该肿瘤与EBV感染密切相关。而原发于乳腺LELC临床上罕见,自从Kumar于1994年首次报道以来,国内外多为个案报道,目前不足50例。

乳腺LELC与乳腺浸润性导管癌临床表现相似,多见于中老年女性,以右侧多见,患者年龄分别为41-69岁,平均年龄53岁。乳腺LELC是一类罕见的具有鲜明组织形态学特征的乳腺癌,与鼻咽部LELC组织学形态相似,容易被误诊为乳腺髓样癌。影像学上也无特征性表现,最终诊断取决于病理形态学及免疫组化结果。

2 病理学特征

肿瘤无包膜,切面多呈灰白色,质硬,与周围乳腺组织界限不清。乳腺LELC显著特征是有大量成熟的淋巴组织增生弥漫浸润,偶见淋巴滤泡样结节形成。根据肿瘤细胞生长方式不同,分为Regaud型和Schminke型。前者肿瘤细胞以不规则岛状、巢团状、片状、条索状和合体细胞样排列,分布在密集浸润的淋巴细胞中,肿瘤细胞团与淋巴细胞分界清楚;后者肿瘤细胞呈弥漫性散在或独立小巢状排列,与富于淋巴细胞的间质分界不清,通常缺乏肿瘤性坏死。高倍镜下,淋巴细胞背景中见未分化上皮细胞呈浸润性生长,肿瘤细胞体积大,异型性明显,呈卵圆或多边形,胞质丰富,透亮或弱嗜酸性,泡状核,核仁明显,呈嗜酸性或双嗜性,核分裂象易见;文献报道部分乳腺LELC肿瘤组织内可见双核或多核细胞,其形态似霍奇金淋巴瘤R-S样细胞。

此外某些病例有淋巴细胞小叶炎背景特点,还有明显淋巴滤泡样结节,其内可见残存腺管结构,提示淋巴滤泡样结节可能位于终末导管小叶单位(TDLU)位置,两者间是否存在内在关系,尚需积累更多病例进一步深入研究。曾有文献报道乳腺LELC中3例有浸润性小叶癌,1例有小叶不典型增生,据此有人认为LELC可能是浸润性小叶癌变异型。也有文献报道在肺或胃LELC淋巴样间质中偶可见上皮样肉芽肿形成,Tamurda等报道认为该结构存在提示临床预后良好。关于乳腺LELC超微结构研究鲜见报道。Ku等曾对1例乳腺LELC行电镜观察发现肿瘤细胞表面有不规则突起的微绒毛,胞质内有分泌颗粒,可见桥粒结构。这些则支持了乳腺LELC的腺上皮来源或分化。 

乳腺LELC免疫表型无特异性,与浸润性导管癌相似。肿瘤细胞表达上皮性免疫标记物,如CKpan、EMA、CK7等,但对ER及PR表达尚存在争议,文献报道多为阴性,偶有阳性表达,而HER2基本为阴性;背景淋巴细胞CD20和CD3呈多克隆性表达。肿瘤细胞E-cadherin呈阳性,但同时p120染色则显示胞膜与胞质双表达,LELC究竟是导管癌还是小叶癌,目前从免疫表型上存在争议,有待于积累更多病例进行更深入研究。此外CK5/6和EGFR阳性,提示该肿瘤具有基底样癌特征。复习相关文献LELC发生与EBV病毒感染密切相关的器官,如鼻咽部、唾腺、肺和胃等,应用原位杂交或PCR等技术在乳腺LELC中均未检测到EBV感染的证据,所以认为乳腺LELC发生与EBV病毒感染可能无关。

3  鉴别诊断

病理诊断乳腺原发性LELC时,需与乳腺其他原发或继发恶性肿瘤相鉴别。

① 乳腺髓样癌及不典型髓样癌:临床上较为常见,该肿瘤细胞呈圆形或卵圆形,细胞异型性明显,间质有丰富的淋巴细胞及浆细胞浸润,故经常被误诊。典型乳腺髓样癌呈合体细胞样生长的肿瘤细胞成分通常在75%以上,肿瘤细胞异型性更明显,高级别胞核,核分裂象多见,缺乏腺管结构,具有膨胀性或推挤性边缘,境界清楚,缺乏对周围乳腺及脂肪组织的浸润性生长现象。需注意的是非典型髓样癌,如肿瘤出现浸润性边缘,肿瘤细胞异型性小,核分裂较少,而淋巴浆细胞减少并出现胶原硬化性间质和明显腺管状或乳头状结构时,仅凭组织形态学与乳腺LELC鉴别诊断具有一定挑战性。而LELC边缘呈浸润性生长,很少有合体样细胞生长方式,肿瘤细胞核具有特征性泡状核改变,有助于鉴别诊断。 

② 乳腺原发经典型结节硬化型霍奇金淋巴瘤:后者临床上极其罕见,病变多累及腋下淋巴结和乳腺组织,或全身多发霍奇金淋巴瘤累及乳腺。该肿瘤表现为结节状密集淋巴细胞被纤维性条带分隔,并形成结节状构型,间质常见嗜酸性粒细胞、组织细胞及嗜中性粒细胞等浸润。而LELC也可出现少量R-S样细胞,一般不出现霍奇金淋巴瘤中的各种炎症细胞。区别两者有效的方法是广泛取材,全面仔细观察,如发现小叶不典型增生或原位癌则支持癌诊断。免疫组化标记肿瘤细胞常表达CD30、CD15和Pax-5而上皮标记物常呈阴性;而LELC肿瘤细胞免疫表型则与之相反。

③ 富于淋巴细胞的浸润性导管癌及小叶癌:部分浸润性导管癌及小叶癌间质内有多少不等淋巴细胞浸润,偶见大量淋巴细胞浸润,甚至淋巴滤泡形成,但多不如LELC弥漫,且具有浸润性导管癌或小叶癌典型结构和细胞学特征,间质硬化明显。LELC缺乏腺管和片状或列兵状结构,胞质丰富且淡染或嗜酸性,泡状核,核仁明显,呈嗜酸性或双嗜性。

④ 富于淋巴细胞的导管原位癌及小叶原位癌:LELC可呈结节状,肿瘤细胞岛类结构类似导管原位癌或小叶原位癌,诊断困难可行免疫组化行肌上皮标记以资鉴别。

⑤ 乳腺炎症:如硬化性淋巴细胞小叶炎,表现为以小叶为中心的小叶内外大量淋巴细胞浸润;低倍镜下呈结节状,小叶内腺管上皮可出现不典型性增生,少数LELC具有淋巴细胞小叶炎背景,但两者鉴别并不困难,淋巴细胞小叶炎有小叶轮廓,周围有硬化带,淋巴浆细胞围绕小血管周围,缺乏具有泡状核的恶性上皮细胞。值得注意的是针吸细胞学尤其是粗针穿刺组织的病理诊断广泛应用,但组织取材局限诊断会遇到更多困难。 

4  临床治疗与预后

乳腺LELC预后较好,多数病例完整切除无复发,但有少数病例复发或转移,有腋窝或胸骨旁淋巴结转移及肺转移,甚至对侧乳腺转移的病例报道,但目前尚未有死亡病例。由于该肿瘤尚无大宗病例报道,因此密切随访尤为重要。

 原发性乳腺淋巴上皮瘤样癌临床病理学特征

图1低倍镜下肿瘤细胞呈巢状排列,周围见大量淋巴细胞浸润;图2高倍镜下肿瘤细胞呈空泡状,可见明显核仁,并见R-S样双核细胞;图3肿瘤细胞CK弥漫强阳性;图4肿瘤细胞胞E-cadherin;图片来自于参考文献6,7,如有侵权,请联系删除。


参考文献

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