[导读] 编译整理：强子
常言说的好，“金钱如粪土”；但也有常言说，“朋友值千金”。其实病理医师的日常工作中也有类似的“窘境”，比如，“免疫组化已成为日常诊断工作不可或缺的工具”；与此同时，不同场合下“以形态学为主”的呼声也不绝于耳。今天我们就学习一篇麻省大学（University of Massachusetts）病理专家Madahian等人发表在《Ann Diagn Pathol》的文章，文中指出：肛门基底样鳞状细胞癌表达CD56，可能是一个诊断陷阱。
前言
肛门鳞状细胞癌是肛管处最为常见的恶性肿瘤，且与HPV感染高度相关。形态学上，肛门鳞状细胞癌表现不一，自高分化角化型肿瘤、至低分化、基底样形态均可出现。基底样肛门鳞状细胞癌中也有诸多形态学表现描述，如移行细胞癌样、腺样囊性癌样、圆柱瘤样、黏液微囊状、周围假栅栏状等。低分化、非角化型、基底样肛门鳞状细胞癌的诊断可能会很有难度，且此时的形态学可类似低分化腺癌、恶性黑色素瘤、腺样囊性癌；也可能会如本文所述病例一样，形态学类似神经内分泌癌。
肛门鳞状细胞癌免疫组化方面会表达鳞状细胞标记，如p40、p63、CK，与HPV感染有关的病例表达P16。神经内分泌标记如Syn、CgA、CD56一般为阴性，或仅极为局灶的表达。不过，神经内分泌指标在肛门鳞状细胞癌中尚无全面研究。
研究内容及结果
作者通过电子病历检索，对某单位2000-2019年间诊断的非角化型和/或基底样肛门鳞状细胞癌进行复阅，并加做免疫组化等相关检查。由于角化型肛门鳞状细胞癌很少会误判，因此本文并未将其纳入。组织学为非角化型或基底样肛门鳞状细胞癌，加免疫组化p40或p63阳性，且HPV相关病例中P16阳性和/或HPV分子检测阳性，则明确诊断并纳入研究。
总计检出48例非角化型和/或基底样肛门鳞状细胞癌，其中46例有HPV16阳性，1例HPV33阳性，1例HPV阴性。免疫组化CD56弥漫阳性者2例（4%），局灶阳性者1例（2%）。所有病例均不表达Syn和CgA。三例CD56表达的病例均为HPV16阳性，且免疫组化p40和/或p63强阳性，p16弥漫、强阳性，这些均支持肛门鳞状细胞癌的诊断。1例CD56弥漫阳性的病例具有突变相关信息，证实有CTNNB1的突变。
形态学上，CD56弥漫阳性病例一例为圆柱瘤样或腺样囊性癌样形态；其余两例为基底样特征，局灶周边有栅栏状结构。上述三例CD56阳性病例均未见角化。其他基底样鳞状细胞癌的特征性形态学表现如细胞核深染、胞质稀少、巢状生长等，在CD56阳性病例和CD56阴性病例中均存在。
图1. 基底样非角化型肛门鳞状细胞癌CD56弥漫阳性一例的实例：本例形态学为基底样、非角化表现，伴腺样囊性癌/圆柱瘤样形态（A、B），免疫组化CD56弥漫阳性（C），p40弥漫阳性（D）。
图2. 基底样非角化型肛门鳞状细胞癌CD56阳性两例的实例：（A）其中一例呈浸润性梁状生长，免疫组化CD56弥漫阳性（B）；另一例呈巢状生长（C），免疫组化CD56呈局灶阳性（D）。
对相关结果进行分析，发现CD56阳性病例与CD56阴性病例之间的临床病理特征并无显著差异，不过CD56阳性病例数较少限制了统计学分析的效果。两组之间的肿瘤分期也无显著差异。上述三例CD56阳性病例患者均为女性，年龄分别为49岁、54岁、70岁；分别经过20.3个月、23.6个月、46.5个月随访后，患者仍健在。相反，CD56阴性病例组女性与男性之比为2.7:1；确诊时年龄中位数59岁，经过中位时间41个月的随访，73%的患者健在。
小结
众所周知，神经内分泌肿瘤免疫组化标记中，CD56是最为敏感、却特异性最差的指标，因此并不能单独作为神经内分泌肿瘤的标记。只有联合Syn或CgA一起检测，且至少有两种免疫组化标记阳性才能诊断神经内分泌癌。
肛门鳞状细胞癌的精准诊断，取决于形态学的识别及恰当的免疫组化指标，后者主要是为证实诊断。不过，由于肛门鳞状细胞癌形态学的一致性，因此有时诊断不是那么容易，需考虑鉴别很多其他类型肿瘤。其实本研究课题的引发，就是原文作者在实际工作中遇到一例非角化型基底样肛门鳞状细胞癌，最初根据形态学表现、免疫组化CD56弥漫阳性而被误诊为了高级别神经内分泌癌。
本研究结果表明，基底样肛门鳞状细胞癌中的CD56阳性率6.3%，但具体表达模式有2例为弥漫阳性，1例为局灶阳性。这一结果也提醒我们，CD56阳性不能排除肛门鳞状细胞癌的诊断，也不足以将相关病例诊断为神经内分泌癌。鉴于本研究中的肛门鳞状细胞癌病例并不表达Syn和CgA，且p63和p40阳性对于鳞状细胞癌具有高度特异性，因此临床实践中可以结合这些指标来鉴别基底样肛门鳞状细胞癌和神经内分泌癌。
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参考文献
Madahian S, Judelson R, Zhu X, et al. CD56 expression in basaloid anal squamous cell carcinoma - A potential diagnostic pitfall. Ann Diagn Pathol. 2021;53:151758.
doi:10.1016/j.anndiagpath.2021.151758
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