【前言】
肾母细胞瘤是儿童最常见的肾脏肿瘤，约占儿童人群中肾脏肿瘤的80%～90%，发病率约为8.2例/100万儿童。肾母细胞瘤是一个在生物学行为和组织形态学上多样的实体，正在进行的研究有助于我们理解肾母细胞瘤患者各亚组的病理生物学特点。组织学检查和分子检测在预后预测和治疗中是不可缺少的。由于现代治疗的干预，肾母细胞瘤患者长期生存率接近85%～90%。因此，肾母细胞瘤治疗的当前目标主要是：（1）降低低风险肾母细胞瘤患者长期治疗相关后遗症的风险；（2）确定和改善目前预后不佳的肾母细胞瘤患者亚群的预后。肾母细胞瘤患者的风险分层包含多种因素，包括大体病理表现、组织学分类和分子遗传学改变。本综述主要关注病理学家在检查肾母细胞瘤标本时遇到的常见挑战和陷阱，以及与肾母细胞瘤患者预后相关的当前和未来因素。
【肾母细胞瘤的病理诊断要点】
①肾母细胞瘤是一种起源于原始肾胚芽细胞的胚胎性恶性肿瘤，它通常显示发育中肾脏的各种特征，具有多相分化的特点。
②肾母细胞瘤的经典形态学是三相成分，包括未分化的胚芽组织、上皮和间质成分。
③根据三相成分的比例分为胚芽为主型（胚芽成分>65%）、上皮为主型（上皮成分>65%）、间叶为主型（间叶成分>65%）和混合型（包括三相或两相成分，各种成分均不大于65%）。
④胚芽组织中的胚芽细胞小，排列紧密，核圆形、椭圆形，核染色质较粗，有小核仁，核分裂象多，胞质少，嗜碱性。根据胚芽的排列分成四种类型：弥漫性胚芽型、蛇形胚芽型、结节样或器官样胚芽型和基底细胞样胚芽型。
图1 肾母细胞瘤胚芽为主型：胚芽细胞形成结节样或器官样结构，可见少量间叶成分。
⑤上皮成分可分化为腺腔、腺管、菊形团及由上皮细胞团构成的肾小球样结构，罕见情况下也可出现异源性上皮如黏液细胞、鳞状细胞等；根据上皮成分的分化程度又可分为分化型和未分化型。欧洲儿童肿瘤研究国际协作组强调上皮型中胚芽组织不超过10%，否则为混合型。
图2 肾母细胞瘤上皮为主型：上皮细胞形成腺腔或腺管样结构，可见少量间叶成分。
⑥间质成分主要为不成熟的黏液样或梭形细胞，骨骼肌是最常见的异源性细胞类型，其他如平滑肌、脂肪、骨、软骨、神经节细胞和神经胶质也可出现。
图3 肾母细胞瘤间叶为主型：可见软骨和梭形细胞为主的间叶成分及少量胚芽组织。
⑦胚芽、上皮和间叶成分以不同比例及不同分化程度的组织混合存在，因此肾母细胞瘤的组织结构是千变万化的。
⑧肾母细胞瘤在组织学分类中除了胚芽为主型、上皮为主型、间叶为主型和混合型外，还有消退型/完全坏死型和间变型。
⑨消退型/完全坏死型：对进行了术前化疗的肾母细胞瘤，当整个肿瘤组织超过2/3发生坏死时称为消退型。如果肿瘤细胞完全坏死，没有可供诊断的肿瘤细胞则称为完全坏死型，说明对化疗敏感，预后良好。如果坏死组织少于2/3，则根据剩余肿瘤组织的每种成分（如胚芽、上皮、间叶成分）的比例进行分类。
⑩间变型：大约5%～8%的肾母细胞瘤会发生间变，间变特征包括：肿瘤细胞核明显增大，直径>相邻同类细胞的3倍；细胞核染色质明显增多，核深染；出现不典型或明显多倍体的核分裂象（病理性核分裂象）。根据间变细胞数量的多少，可分为局灶性间变（每高倍视野间变的细胞少于10%，单个或多个明显局限的病灶间变，间变限于肾实质内，无血管侵犯，残余肿瘤没有明显核异型，患者预后良好）和弥漫性间变（间变细胞多灶状，间变细胞和周围非间变组织界限不清，超出肿瘤包膜；间变细胞可侵及肾内或肾外血管、肾窦、肾包膜外、转移灶，患者预后较差）。
图4 肾母细胞瘤细胞核间变的特征包括增大的多极核分裂像（A）和增大的深染细胞核，其大小是周围非间变细胞细胞核的3倍以上大小（B）。
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注：图1～3来自作者，图4来自文献。
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