1 、概述

乳腺是在胚胎学、组织形态学和功能上与其他人体分泌性器官相类似的器官，因此在涎腺常见的各种良恶性肿瘤，譬如多形性腺瘤、腺肌上皮瘤、腺样囊腺癌、嗜酸细胞癌和黏液表皮样癌等也常可发生于乳腺，其中腺泡细胞癌(acinic cell carcinoma，ACCA)亦可发生于乳腺。乳腺原发性ACCA非常罕见，1996年由Roncaroli等首次报道以来，2000年Damiani等做了更加详细的描述报道，WHO(2003)乳腺肿瘤组织学分类中把ACCA定义为一种类似腮腺且表现腺泡细胞分化特征的特殊类型的乳腺癌，其与涎腺同类肿瘤有着相似性，也得到免疫组化结果的研究证实，2019年最新版WHO乳腺肿瘤继续将其归为唾液腺肿瘤分类中，其ICD-O编码为8550/3，定义为由透明或颗粒状上皮细胞呈微腺状和实性排列，部分胞质内见酶原颗粒。目前英文文献中报道的乳腺ACCA不足100例，中文文献中报道有10例左右，其中Shimao等报道了一例男性乳腺ACCA。

2 、病理学特征

乳腺原发性ACCA发病年龄为20-80岁，平均年龄为51岁，中位年龄为49岁。大体表现为乳腺无痛性肿块，肉眼观与其他乳腺癌无区别，确诊依赖组织形态学及免疫表型。该肿瘤组织形态与涎腺ACCA类似，低倍镜下可见4种类型肿瘤细胞：腺泡样细胞、闰管样细胞、空泡样细胞和透明样细胞，其中腺泡样细胞呈多边形，胞质丰富，嗜双色性粗颗粒状，内含大量酶原颗粒；闰管样细胞较小，呈圆形或卵圆形，胞质嗜酸性细颗粒状，腺泡样细胞和闰管样细胞可有移行；少数细胞胞质透亮，类似肾上腺样透明胞质，胞核圆形或椭圆形，染色质略粗糙，核仁不明显或单个小核仁；肿瘤细胞排列呈4种常见组织构型：实体型、微囊型、乳头囊状型和滤泡型，上述不同类型的肿瘤细胞和组织构型可在同一肿瘤中同时混合存在，也可以某一细胞类型和组织构型为主，其中具有嗜酸性胶样分泌物的腔样结构被部分学者描述为“微腺型腺病(microglandular adenosis，MGA)样结构”。肿瘤细胞形态不规则，通常具有丰富的颗粒状双嗜性到嗜酸性胞质，胞质泡沫状的透明细胞也不少见，类似于肾上腺样；胞核圆形或卵圆形，位于中央，可见单个明显核仁，核分裂象多见，有时可高达15/10HPF。

乳腺ACCA免疫组化表达与涎腺相类似，大多数肿瘤细胞表达amylase、lysozyme、α-抗糜蛋白酶以及CK、EMA和S-100等，局部GCDFP-15呈阳性反应；特殊染色PAS阳性；乳腺ACCA属于三阴性乳腺癌，极少数肿瘤细胞可以表达ER或PR，而肌上皮标记物阴性，证实了肿瘤的浸润性生长模式。 

较大规模乳腺ACCA分子基因学研究表明TP53、PIK3CA和GATA3可偶尔有突变，而在三阴性乳腺癌异质性更大，仅TP53呈高复发性突变。此外文献研究发现细胞周期检查位点RB1和BRCA1，PTEN，INPP4B基因缺失，通过包括PIK3CA基因突变或扩增途径激活PI3K通路是三阴性乳腺癌的主要特点。Ripamonti等曾报道过1例伴有BRCA1基因突变的乳腺ACCA。FOXAI是一种与ER表达有关的转录因子，已被证实可以抑制与基底型乳腺癌相关基因转录，在乳腺ACCA形成Luminal表型中起重要作用。

3 、鉴别诊断

由于原发于乳腺的腺泡细胞癌非常罕见，近几年才被列入特殊类型乳腺癌，乳腺ACCA具有特征性的组织学特征，一般不易被误诊，其主要的鉴别诊断：

① 乳腺分泌型癌：多见于儿童和青年人，肿瘤由实性、微囊性和管状结构的瘤细胞组成，与乳腺ACCA相似。但前者肿瘤细胞为丰富的粉染嗜酸性颗粒状胞质，肿瘤内可见显著的分泌现象，PAS特殊染色示肿瘤细胞胞质和腺腔内的分泌物呈强嗜酸性小球状，阿尔辛蓝染色亦阳性。必要时可行t(12；15) ETV6-NTRK3易位分子基因学检测。

② 乳腺癌伴大汗腺分化：暨乳腺大汗腺癌，肿瘤主要由丰富的颗粒状强嗜酸性胞质或呈泡沫样胞质的肿瘤细胞构成，肿瘤细胞多呈柱状、立方或多边形排列成腺管状、巢状或乳头状结构，腔面肿瘤细胞胞质常呈半球形突入管腺，即呈顶浆分泌现象。肿瘤细胞较大，胞界清晰，胞质呈嗜酸性颗粒状，细胞核增大伴有显著的核仁，而免疫组化标记物GCDFP-15呈弥漫强阳性是其特点，ER和PR通常为阴性。

③ 乳腺浸润性导管癌：肿瘤细胞排列成实性、条索状、小梁状或合体细胞样等多种生长形态，肿瘤细胞胞质虽为嗜酸性，却不成颗粒状，免疫组化染色有助于鉴别诊断。

④ 乳腺腺肌上皮瘤：成年妇女乳腺的无痛性肿块，肿瘤细胞呈乳头状、管状、实性片状排列，需要与ACCA鉴别，前者主要有两种细胞组成上皮细胞及肌上皮细胞, 以出现典型的管状腺肌上皮瘤(tubular adenomyoepithelioma, tubular，AME)为其特征。AME指被覆双层上皮的导管结构， 腔面细胞为上皮细胞，胞浆嗜酸性，外层为胞质透明的肌上皮细胞, 因此免疫组化外层细胞表达SMA、P63等肌源性抗体, 而溶菌酶呈阴性。

⑤ 当乳腺ACCA仅有微腺样结构时，与MGA或起源于MGA的乳腺癌相类似，常有腔内嗜酸性胶样分泌物，但免疫组织化学EMA，S-100和淀粉酶等多为阴性，可与之鉴别。

⑥ 乳腺腺样囊腺癌：镜下腺上皮细胞和肌上皮细胞组成的假腺腔结构内含有基底膜样物质和透明小体，与乳腺ACCA不难鉴别。

⑦ 乳腺富于糖原的透明细胞癌：胞质透亮的肿瘤细胞呈巢片状分布，少数可呈淡染嗜酸性颗粒状，免疫组化标记物表达与浸润性导管癌类似。

⑧ 乳腺神经内分泌癌：肿瘤细胞有分泌功能，呈巢状和腺样排列, 癌细胞体积较大，胞浆丰富且淡染，胞浆内可见大小不等嗜酸性颗粒或空泡状。50%以上肿瘤细胞免疫组化染色显示NSE及CgA等均为阳性表达。

⑨ 乳腺富于脂质的癌：90%以上的肿瘤细胞胞质内含有脂质成分，胞质空泡状，细胞核多形性明显，油红O特殊染色可显示大量的胞质内脂质成分。 

⑩ 乳腺颗粒细胞瘤：罕见肿瘤，但与其他器官基本一样，镜下为浸润性生长模式，肿瘤细胞可排列成实性巢状或条索状，具有粗颗粒状的嗜酸性胞质，免疫组化标记物S-100呈弥漫强阳性，有助于鉴别诊断。

⑪ 乳腺嗜酸细胞癌：该肿瘤细胞具有丰富的胞质，其内可见嗜酸性小颗粒，极易与之混淆，确诊依靠免疫组化检测，抗线粒体抗体强阳性是其特点。 

⑫ 转移性ACCA：两者从病理形态学上区别困难, 要排除转移性ACCA(涎腺或胰腺)等部位后，才能诊断乳腺原发。

4 、发病机制

值得注意的是乳腺ACCA基因突变谱与涎腺不同，文献报道其表现出与三阴性乳腺癌或与MGA类似的基因谱。但目前病例报道罕见，仍需大宗病例的深入研究

5、临床治疗及预后

乳腺ACCA目前病例报道较少，国内外报道例病例中大部分无复发，极少数可发生骨、肝或肺转移，偶有死亡病例报道。乳腺ACCA为低度恶性肿瘤，一种有着良好预后的变异型乳腺癌。缺乏与乳腺癌相关的标记的表达预后较差。对于无腋窝淋巴结转移的患者，乳腺单纯切除应为合适的治疗方案。低分化的三阴性乳腺癌可与乳腺ACCA伴随，肿瘤也可复发和转移甚至死亡，因此需要更大量的数据来支持对这种罕见肿瘤的预后判断，为乳腺ACCA的诊断和治疗提供一定的依据。

图1 肿瘤细胞呈巢片状排列，图2肿瘤细胞间微囊间隙内有浅染的分泌物，图3肿瘤细胞 AACT(+) 图4腺泡样细胞胞质内的分泌颗粒 PAS(+)；图片来源于参考文献1,5,6，如有侵权，请联系删除。

[1]吴娟, 何惠华, 余鑫鑫,等. 乳腺原发性腺泡细胞癌的临床病理观察及文献复习[J]. 临床与病理杂志, 2019, 039(010):P.2315-2320.

[2] Piscuoglio S, Hodi Z,  Katabi N, et al. Are acinic cell carcinomas of the breast and salivary glands distinct diseases?[J]. Histopathology, 2015, 67(4):529-537.

[3] Kawai H,  Sugimoto R,  Iga N, et al. [A Case of Primary Acinic Cell Carcinoma(ACC)of the Breast].[J]. Gan to Kagaku Ryoho Cancer & Chemotherapy, 2016, 43(12):2019.

[4] Makino Y,  Kawamata A,  Hikino H , et al. A Case of Primary Acinic Cell Carcinoma of the Breast[J]. Gan to kagaku ryoho. Cancer & chemotherapy, 2020, 47(13):1945-1947.

[5]张和平, 解正新, 曹登峰,等. 乳腺原发性腺泡细胞癌临床病理观察[J]. 诊断病理学杂志, 2014, 21(2):76-79.

[6]刘永桥, 杨丽, 杨秀萍. 乳腺腺泡细胞癌1例[J]. 诊断病理学杂志 2011年18卷3期, 236-237页, ISTIC, 2011.