以例学病-喉部梭形细胞鳞癌病理诊断要点（一）

表浅的息肉样或外生性肿物、组织学具有双相型特征（即有表现为上皮异型增生和/或浸润性分化型鳞癌的经典型鳞癌、并在黏膜下有梭形细胞型多形性上皮样细胞）的情况下，可以做出上消化呼吸道梭形细胞型鳞癌的诊断。不过，如果光镜下仅有梭形细胞病变而无鳞状分化、免疫组化不表达上皮相关标记而表达间质细胞相关标记（如vimentin、actin、肌源性标记）的情况下，可能会误判为肉瘤。

图4. 梭形细胞型鳞癌，双相型病例中，可表现为鳞状上皮高级别异型增生并伴恶性的梭形细胞（左），或表现为浸润性角化型（分化型）鳞癌混杂恶性梭形细胞（右）。

图5. 梭形细胞型鳞癌，部分病例细胞数量少、并有胶原化，低倍镜下可能会考虑为非肿瘤性病变（左）；但高倍镜下，仍可见细胞核显著多形性、深染、核分裂等提示恶性的特征（右）。

图6. 梭形细胞型鳞癌免疫组化，可能每一例都有所不同，但大部分情况下会有上皮分化的证据，如CK和/或p63的阳性表达。不过，这些指标的阳性程度不一，如本例中，CK（左，为AE1/AE3和CAM5.2的鸡尾酒抗体）和p53（右）为弥漫、强阳性着色。

图7. 另一例梭形细胞型鳞癌免疫组化，CK为局灶阳性（左，为AE1/AE3和CAM5.2的鸡尾酒抗体），p53（右）为局灶阳性。

请记住2017年版头颈部肿瘤世界卫生组织分类著作中的原话：喉部/咽部的真正肉瘤罕见，发生于这些部位的恶性梭形细胞肿瘤最好考虑为梭形细胞型鳞癌，除非有明确证据证实为其他类型（True sarcomas of the larynx/hypopharynx are rare, and a malignant spindle cell neoplasm arising in these sites is best considered an spindle cell squamous cell carcinoma until proven otherwise）。下面我们会对这一部位梭形细胞鳞癌和相关病变的鉴别诊断进行详细介绍。

总体来说，喉部原发肉瘤罕见，仅占所有喉部肉瘤的0.3-1%。喉部肉瘤最常见为软骨肉瘤，其他肉瘤还可能有横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤，当然并不局限于这些类型。一般说来，包括喉部在内、上消化呼吸道无黏液产生的肉瘤极为罕见，且发病部位较深，一般并不形成突起于黏膜表面的息肉状肿物。

如前所述，梭形细胞型鳞癌中可出现包括横纹肌母细胞分化在内的异源性成分，其实头颈部其他类型恶性肿瘤中也可出现这种表现。喉部原发的横纹肌肉瘤罕见，如果发生的话也多为儿童患者，且一般为胚胎性横纹肌肉瘤。喉部横纹肌肉瘤罕见于30岁以上成人，而梭形细胞型鳞癌则主要发生于年龄较大患者。成人喉部横纹肌肉瘤多为腺泡型。需要注意的是，腺泡型横纹肌肉瘤常表达上皮标记及神经内分泌标记，这会导致头颈部相关病变的诊断更为复杂，比如将腺泡状横纹肌肉瘤误判为鳞状细胞癌或神经内分泌癌。不过，80%的腺泡状横纹肌肉瘤会有分子遗传学指标的异常，如PAX3-FOXO1融合、PAX7-FOXO1融合；因此如果不能有把握的诊断成人横纹肌肉瘤，则可考虑加做相关分子检测。

仅从形态学角度来说，还要考虑到另一种肌源性恶性肿瘤-平滑肌肉瘤。由于上消化呼吸道的黏膜处并无平滑肌，因此这一部位的平滑肌肉瘤也属罕见。上消化呼吸道处平滑肌肉瘤最常见部位为鼻腔鼻窦处，发生于血管中的平滑肌，且可表现为放疗后肉瘤。喉部平滑肌肉瘤极为罕见，目前英文文献中只有不足10例报道。上消化呼吸道的平滑肌肉瘤表现为拉长的细胞呈相互交织表现，细胞核呈两端钝的雪茄烟样，胞质嗜酸性、纤维细丝状，肿瘤细胞与血管壁紧密相连或相互交错在一起。这些特征都不是梭形细胞型鳞癌的特点。EBV相关平滑肌肿瘤则发生于免疫抑制患者、获得性免疫缺陷患者，前者可见于肾移植、心脏移植、肝移植的情况下。大部分EBV相关平滑肌肿瘤发生于儿童，且部位多为内脏器官，如肝脏、肺、心脏、结肠、软组织、脾脏、硬脑膜，这些部位一般不是平滑肌肉瘤的常见部位。

如前所述，部分梭形细胞型鳞癌可能会表现为细胞稀疏、间质胶原化，提示有反应性病变可能，具体如肉芽组织、肌纤维母细胞为主的病变如结节性筋膜炎、炎性肌纤维母细胞肿瘤，而喉部有过炎性肌纤维母细胞肿瘤的相关报道。炎性肌纤维母细胞肿瘤细胞中等量，具体表现为细胞核增大的梭形细胞增生，但核浆比低，胞质丰富、嗜碱性，细胞核并无显著多形性。有时核内可见嗜酸性包涵体。其中的炎症成分主要为淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞。可以查见核分裂，但无非典型核分裂。查见非典型核分裂则应考虑恶性病变。炎性肌纤维母细胞细胞肿瘤并无胞膜，但并不会浸润周围组织。免疫组化方面，炎性肌纤维母细胞肿瘤一般不表达上皮标记，但有时可见CK局灶阳性。此外，肌纤维母细胞成分可表达HHF35、SMA、vimentin。同时，炎性肌纤维母细胞肿瘤会有ALK基因重排，这一指标阳性也表明该病变属于肿瘤性而不是反应性。不过，儿童炎性肌纤维母细胞细胞肿瘤中ALK重排几率大于90%，但ALK重排阴性炎性肌纤维母细胞肿瘤90%发生于成人，因此ALK重排阴性不能排除炎性肌纤维母细胞肿瘤可能。ALK重排阴性病例可能会有ROS1、PDGFRB或其他基因的异常。

罕见情况下，黏膜恶性黑色素瘤也可发生于喉部，组织学可有上皮样和/或梭形细胞表现。不过，免疫组化可以很容易的做出鉴别，如S100、SOX10、HMB45、Melan A、酪氨酸激酶、MART1、MITF1等，可以相对可靠的鉴别恶性黑色素瘤与癌、肉瘤。

总之，上消化呼吸道的梭形细胞型鳞癌与肉瘤的鉴别可能较为困难，尤其所取标本有限的情况下。不过，结合临床及组织学表现，一般可以做出准确鉴别：临床上，该部位肉瘤属于罕见病变，且一般表现为位置较深的病变，而梭形细胞型鳞状细胞癌一般表现为表浅的息肉状或外生性病变。组织病理学上，梭形细胞型鳞癌表现为双相型。肿瘤仅有梭形细胞成分的时候，仅凭光镜下表现做出诊断有较大困难，此时可加做免疫组化，有上皮分化证据则支持梭形细胞型鳞癌的诊断。部分病例中，并无上皮标记的表达，且可能会有间质细胞相关标记的表达，这种情况下的大体表现、即位置表浅的息肉状或外生性病变，对于明确为梭形细胞型鳞癌非常重要，且这种情况下也应按照梭形细胞型鳞癌的方案进行治疗，而不能误判为肉瘤。

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参考文献

Heidarian A, Wenig BM. The Most Common Mistake in Laryngeal Pathology and How to Avoid it. Head Neck Pathol. 2021;15(1):130-137. 

doi:10.1007/s12105-020-01273-6