从某些角度来说，头颈部最常见恶性肿瘤应为鳞状细胞癌，其中最常见为经典型鳞状细胞癌，但也有10-15%为其他亚型，具体如疣状癌、乳头状鳞状细胞癌、梭形细胞鳞癌、基底样鳞状细胞癌、腺鳞癌。近日，美国莫菲特癌症中心（Moffitt Cancer Center）病理专家Heidarian、Wenig在《Head Neck Pathol》杂志发表文章，通过一个病例及相关讨论，对喉部梭形细胞鳞癌诊断中的注意事项进行了详尽介绍。为帮助大家更好的了解相关问题，我们将该文要点编译介绍如下。

简介

整个上消化呼吸道黏膜都可以发生梭形细胞鳞癌，但喉部最为常见。梭形细胞鳞癌典型组织学表现为双相型恶性肿瘤。所谓双相型，具体是指分化型鳞状细胞癌和恶性梭形、多形性上皮样细胞成分，而前者可表现为上皮内异型增生和/或浸润性分化型鳞癌。不过，很多病例中可能双相型表现不明显，仅有恶性梭形细胞、多形性上皮样细胞成分。

鉴于高达三分之一的上消化呼吸道梭形细胞鳞癌病例会有表面溃疡、且并无分化型鳞癌成分，因此诊断可能相对困难，尤其在标本数量有限的小活检情况下鉴别梭形细胞鳞癌和间质（肌）纤维母细胞增生、间质性恶性肿瘤，甚至加做免疫组化也难以解决问题。梭形细胞表达CK、p63、p40的情况下，支持上皮性恶性肿瘤的诊断，但高达40%的病例CK阴性。此外，梭形细胞常表达某些间质细胞标记，更是会考虑为肉瘤可能。

病例展示

患者男性，76岁，既往史无特殊，因嗓音逐渐变低6个月就诊。以往曾少量抽烟，45岁已戒烟；不饮酒。无吞咽困难、吞咽疼痛、耳部疼痛、体重减轻等其他症状。喉镜检查，右侧声带可见息肉状、质硬病变并累及声门下，未见声门上受累。行活检，病理诊断为高级别平滑肌肉瘤。据此行喉部切除术，大体可见一2.5cm外生性、肉质样肿物，累及右侧声门及右侧真声带。

组织学检查，肿瘤细胞丰富，呈未分化梭形表现及上皮样，结构上呈束状、席纹状增生，细胞核具有中等程度至显著多形性，核分裂增加，可见非典型核分裂。散在多核瘤巨细胞，并有破骨细胞样多核巨细胞。

图1. 梭形细胞型鳞癌，肿瘤呈息肉状，表面鳞状上皮完整，肿瘤完全为梭形细胞、呈束状及席纹状生长；高倍镜下为未分化梭形细胞及多形性细胞，细胞核具有显著多形性，核分裂增加，并有非典型核分裂。

肿瘤被覆上皮大部分呈溃疡表现，残留鳞状上皮及纤毛呼吸上皮并无上皮内高级别异型增生证据，也未见经典型浸润性鳞状细胞癌成分。不过，部分区域的恶性梭形细胞直接和声门处完整的鳞状上皮相邻。此外，也可见完整的良性纤毛呼吸上皮和恶性梭形细胞之间的突然交界。血管分布无特殊，肿瘤细胞与血管之间未见相关性。

图2. 梭形细胞型鳞癌，（左）恶性梭形细胞与被覆的完整鳞状上皮直接接触，后者并无异型性改变；（右）也可见恶性梭形细胞与完整的良性呼吸型纤毛上皮直接接触。

免疫组化检测，肿瘤细胞表达desmin、MSA、SMA，但不表达CK（包括AE1/AE3和CAM5.2的鸡尾酒抗体，以及OSCAR、CK5/6）、p63、p40、myogenin、myoglobin、MyoD1、S100。P53为弥漫强阳性表达，Ki67增殖指数小于5%。原位杂交EBER阴性。

图3. 梭形细胞型鳞癌，免疫组化检测，肿瘤细胞表达desmin（左）和SMA（右）；但不表达上皮标记（CK、p63、p40）及myogenin、MyoD1、myoglobin。

由该病例展开去

整个上消化呼吸道黏膜都可以发生梭形细胞鳞癌，但最常见部位为喉部（真声带远多于假声带和声门上区），其次为口腔（唇部、舌部、牙龈、口底、颊部黏膜）、皮肤、扁桃体、咽部。临床上，绝大多数（85%）为男性，最常见于50-70岁。由于肿瘤位于声门部位，因此常较早出现症状，具体如声嘶、声音改变、气道梗阻、吞咽困难。

梭形细胞鳞癌的发生与吸烟及饮酒有关，也曾报道于其他类型的癌放疗后区域。梭形细胞鳞癌一般为p16阴性，但罕见情况下也可检出高危型HPV的转录活性，但尚未得到进一步证实，似乎也并无预后意义。

梭形细胞鳞癌的治疗一般和经典型鳞癌治疗相似，多需要手术切除。放疗似乎并无效果。总体预后较差，但相比有声门外浸润、深部浸润的病例来说，临床为早期（T1-T2期）、和/或声门处息肉状病变的情况下预后最好。梭形细胞型鳞癌出现转移时，转移灶可以是经典型鳞癌，也可以是肉瘤样鳞癌，或二者均有。

上消化呼吸道、尤其发生于喉部的梭形细胞型鳞癌一般呈息肉状，且多伴有溃疡及坏死。组织学上，双相型肿瘤为分化型鳞状细胞癌和恶性梭形、多形性（上皮样）成分的混合，前者可表现为上皮内异型增生和/或浸润性分化型鳞状细胞癌。不过，大部分病例中的主要细胞类型是未分化的恶性梭形、多形性（上皮样）细胞，生长方式可为类似肉瘤的束状、席纹状、栅栏状等结构，因此又称之为肉瘤样癌。一般具有中等程度至显著的细胞核多形性，核分裂增加并有非典型核分裂，且有肿瘤性坏死。间质可能出现自轻度至非常显著的胶原化，后者肿瘤细胞数量较少；但不管间质胶原化程度如何，肿瘤细胞仍会有显著的细胞核多形性、深染、核分裂增加且可能有非典型核分裂，因此仍可以诊断为恶性病变而不是反应性病变。

间质偶见黏液样表现，可自局灶至较为弥漫不等。也可有良性及恶性异源性成分，如骨/骨肉瘤分化、软骨/软骨肉瘤分化、骨骼肌/横纹肌肉瘤分化。尽管可以存在包括恶性表现的异源性骨或软骨成分，但这两种成分均无转移的相关报道，可能是一种化生性现象而已。有研究报道，梭形细胞型鳞癌中的上皮成分和梭形细胞成分免疫组化p53表达情况一致，这表明这些表型不一致的细胞类型具有相同的发生途径，同时也排除了梭形细胞型鳞癌是上皮和间质成分构成的碰撞性肿瘤的概念。

免疫组化对于梭形细胞型鳞癌的诊断帮助有限：大部分病例中，梭形细胞表达CK和/或p40/p63；应进行广谱CK的检测且一般需要多种指标（如AE1/AE3、CAM5.2、OSCAR、CK5/6）才可能发现有阳性的情况。CK和/或p63及p40的表达可自局灶至弥漫不等。高达40%的病例中CK为阴性，且p63和p40也可能为阴性。免疫组化p63和/或p40的着色部位为细胞核，与CK的胞质着色形成对比，且在CK阴性病例中可为阳性表达。需要注意的是，p63的着色相比p40来说，可能可以更为可靠的检出散在的恶性细胞。此外，无CK和/或p63、p40的着色并不能排除梭形细胞型鳞癌的诊断。

梭形细胞型鳞癌中，vimentin总是阳性表达（100%），且为弥漫、强阳性。诸多肌源性标记（如desmin、actin）也可阳性表达。间质性标记和上皮性标记还可出现共表达。无横纹肌母细胞分化的情况下，其他肌源性标记如myogenin、myoglobin一般也不表达。P16免疫组化一般为阴性，但少数病例会出现阳性表达，且p16阳性病例多见于口咽部。

未完待续

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参考文献

Heidarian A, Wenig BM. The Most Common Mistake in Laryngeal Pathology and How to Avoid it. Head Neck Pathol. 2021;15(1):130-137. 

doi:10.1007/s12105-020-01273-6