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肾血管母细胞瘤临床病理学特征

wangxueli1982 华夏病理 48 评论
[导读] 作者:王学利

1、概述

血管母细胞瘤又名血管网状细胞瘤,是一种组织起源不明的富含毛细血管的良性肿瘤,多发生于中枢神经系统,尤其小脑、脑干和延髓等部位,约25%病例可与Von Hippel-Lindau(VHL)相关,其余为散发性,而发生于肾脏者鲜有报道。NONAKA等人于2007年首次报道,国内何勇涛等于2011年首例报道,WHO(2016)泌尿系统肿瘤分类首次将其纳入肾脏间叶源性肿瘤中,其ICD/O 编码为9161/1。目前国内外相关报道较少,且多为个案报道,术前活检或术中冰冻病理诊断多被误诊为肾透明细胞癌。由于其发病率低,临床大夫及病理科医师对该肿瘤认知尚有一定的局限性。

2、临床特征

血管母细胞瘤是一种多发于中枢神经系统的良性肿瘤,临床可为散发性,也可伴有VHL综合征,中枢神经系统以外者罕见报道,近年来皮肤、软组织、周围神经系统、肝脏、肺、胰腺、肾上腺、肾脏及膀胱等部位均有文献报道。原发于肾脏者于2007年由NONAKA等首次报道以来,目前国内外报道不超过五十例。

肾脏血管母细胞瘤好发于中老年人,也可发生于较年轻的患者,好发年龄为16-71岁,平均年龄为46岁,男女发病率无明显差异性,右肾多见。大部分患者无特殊临床症状,无意间或体检行影像学检查时偶然间发现,部分患者可有腰部酸胀、腰痛、血尿等临床表现,也有伴红细胞增多症的报道。影像学检查无明显特异性,CT扫描显示患侧肾实质内境界清楚的圆形或类圆形低密度影,增强扫描后部分呈不均匀强化,少数瘤体内可出现坏死或钙化灶;CT增强时因肿瘤内富含毛细血管,可呈结节状强化或环形强化特征,临床上易误诊为肾透明细胞癌或血管平滑肌脂肪瘤等其他肾脏肿瘤。

3、病理学特点 

肾脏血管母细胞瘤大体多呈界限清楚的单发性肿块,切面可为灰白、灰红色或黄白色,肿块具有完整厚的纤维性包膜,与周围肾组织分界清楚,切面常呈灰白色或灰黄灰褐色、实性质中,无明显囊性变及出血坏死。该特征不同于中枢神经系统血管母细胞瘤常形成大囊小结节或显著囊性变。

镜下肿瘤组织以厚的纤维性包膜与周围肾组织分界清楚,由富含脂质的间质细胞及丰富的毛细血管网构成,根据间质细胞在肿瘤组织中所占比例不同,分为经典型(两种成分比例大致相同)、网状型(以毛细血管为主)和细胞型(以间质细胞为主)。肿瘤细胞呈卵圆形或多角形,胞质丰富,淡嗜酸性或透明,部分胞质内含大小不一的脂质空泡,胞核可有轻度异型性,核分裂象罕见。偶可见大量扩张的厚壁血管,类似于血管平滑肌脂肪瘤中的厚壁血管,可伴有纤维化及显著玻璃样变,部分伴间质水肿、出血或局灶性坏死。

免疫表型肿瘤细胞表达Vimentin、α-inhibin、NSE、EGFR及S-100等, 而CD68、CD31和CD34等为阴性,局灶或偶可表达CK、EMA、PAX-2、PAX-8、CD10等肾源性标记物,肿瘤细胞增殖指数Ki-67多低于5%。Zhao等认为PAX8阳性可能有助于肾脏原发血管母细胞瘤的诊断。此外中枢神经系统血管母细胞瘤的毛细血管网呈现GLUT1阳性而肾血管母细胞瘤阴性。

4、鉴别诊断 

临床上肾血管母细胞瘤较为罕见,诊断较困难,常需要与肾透明细胞癌、肾嗜酸性细胞腺瘤、上皮样血管平滑肌脂肪瘤、肾上腺皮质癌、副节瘤相鉴别。①肾透明细胞癌:常见于老年男性,常有血尿、腰痛等三联征症状。大体肿瘤常呈丰富的多彩状,伴有坏死。镜下肿瘤细胞弥漫浸润并浸润周围肾脏组织,呈巢团状、小管状或乳头状生长排列,胞质空亮透明,细胞大小较均匀一致,间质富含毛细血管,但很少出现胞质内脂质空泡。免疫组化表达CD10、PAX-2和PAX-8等肾源性标记物,而不表达S-100、α-inhibin、NSE等标记物。②上皮样血管平滑肌脂肪瘤(EAML):肾血管母细胞瘤中有时可见多量大的厚壁血管,肿瘤细胞可呈上皮样,故需要与EAML相鉴别。EAML肿瘤细胞呈多角形或上皮样,细胞体积大,围绕血管呈放射状排列分布,胞质丰富,常呈嗜酸性颗粒状;间质可见大量厚壁血管和梭形平滑肌束,有时可见成熟脂肪细胞。免疫组化标记物SMA和HMB45等阳性。③肾上腺皮质腺癌:该肿瘤体积大,常可直接侵犯肾实质。镜下肿瘤细胞呈明显多形性,核分裂象多见,明显血管和包膜侵犯,间质血管呈裂隙状,肿瘤细胞免疫标记α-inhibin虽可阳性,但同时伴有CK、CK8和HMB45等标记物阳性,而S-100和NSE等阴性。④副节瘤:肾脏罕见,该肿瘤组织排列呈实性巢团或器官样结构,肿瘤细胞呈多角形或卵圆形,胞质丰富,淡染或嗜酸性颗粒状,间质富含纤细的毛细血管。免疫组化标记物CgA、CD56 和NSE等阳性, S-100仅在支持细胞呈阳性表达,而α-inhibin阴性。⑤具有血管母细胞瘤样特征及平滑肌瘤样间质肾细胞癌:罕见报道,本质仍是肾细胞癌,形态学类似于血管母细胞瘤,伴有平滑肌瘤样间质,WHO(2016)第四版泌尿系统肿瘤分类中将伴有(血管)平滑肌瘤样间质的肾细胞癌列入暂定亚型。间质中常常伴有丰富薄壁血管网形成,CD10、PAX8、CA9阳性则表达支持肾细胞癌的诊断。

5、发病机制

目前就肿瘤性间质细胞的来源存在较大争议性:有些学者认为肿瘤性间质细胞来源于血管,有些学者则认为来源于神经内分泌,免疫组化标记物结果则倾向于后者。血管母细胞瘤可以散发,也可能与VHL病相关。VHL病是一种常染色体显性遗传性疾病,可导致各种不同器官罹患透明细胞性肿瘤,如中枢系统血管母细胞瘤、胰腺微囊性腺瘤、肾上腺嗜铬细胞瘤、附睾乳头状囊腺瘤、内耳内淋巴囊瘤及肾脏透明细胞癌等。VHL肿瘤抑制基因定位于3号染色体短臂(3p26-p25),其失活会导致正常VHL蛋白合成障碍,与VHL病相关性肿瘤的发生发展密切相关。肾脏原发血管母细胞瘤目前报道中无伴有VHL基因突变,故需要积累更多的病例去深入探索研究。另外虽然肾血管母细胞瘤肿瘤细胞EGFR免疫组化染色阳性,但却并未检测到EGFR基因突变,该发病机制还有待进一步研究。

6、临床治疗 

肾脏血管母细胞瘤为新增的肾脏间叶源性肿瘤,在完整切除肿瘤的同时建议尽可能保留肾单位,防止扩大手术范围,避免过度治疗。对于根治性肾切除术与保留肾单位的肾部分切除术,二者间愈后差异尚有待进一步研究。之前因对该肿瘤认识不充分,术前多误诊为肾细胞癌,因此治疗方式以根治性肾切除术为主。对于患者而言,术后需定期随访。目前尚无术后需进一步治疗的文献报道。此外一旦确诊,应进行全面检查,进一步评估有无 VHL 病相关的其他肿瘤。

7、小结

 肾血管母细胞瘤作为一种少见的良性肿瘤,正在被广泛地认知,有关该肿瘤的临床特征、影像学、病理学特征正在被逐步总结,但因其在临床表现、影像学上缺乏特殊性,往往造成过度的肾脏根治性切除治疗。所以提高该肿瘤的诊断率,避免扩大手术范围成为亟待解决的问题。

 肾血管母细胞瘤临床病理学特征

图1肾脏CT增强扫描图像 图2肿瘤大体 图3镜下肿瘤组织由富含脂质的间质细胞及丰富的毛细血管网构成,肿瘤细胞呈卵圆形或多角形,胞质丰富,核分裂象罕见 图4肿瘤细胞α-inhibin阳性表达;图片来自于参考文献2,8,如有侵权,请联系删除。


参考文献:

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