[导读] 编译：Liyuejie1992
淀粉样变是异常蛋白在组织中沉积的常见表现。特点是纤维蛋白在细胞外沉积，用刚果红染色时呈阳性，在偏振光下表现为苹果绿双折射，在电镜下显示为β折叠片状结构。肺局限性结节性淀粉物沉积(肺淀粉样变)很罕见，通常在老年人胸部X线检查中偶然发现。Kappa轻链是形成淀粉样变的常见物质，但Kappa轻链也可以形成不同于淀粉样变的沉积物，这种情况被称为轻链沉积病（LCDD）。LCDD在肺组织中十分罕见，可以分为弥漫性或结节状两种类型。近日，澳大利亚病理医生Jessy Nellipudi等人在《Case Reports in Pathology》中报道了一例非典型结节状肺Kappa轻链沉积病，我们将该病例要点编译介绍如下：
病例展示
患者男性，67岁，有30年烟龄，戒烟20年。晨咳和清痰检查，未发现明显异常。既往史包括慢性限制性肺疾病以及缺血性心脏病。体检未见明显异常。CT显示右中叶结节影，6个月的时间最大径从1.1cm增大到1.6cm。PET-CT检查显示低18F-FDG摄取率，标准化摄取率（SUX）最大值为2.0，同时没有证据支持诊断转移性疾病（图1）。CT引导下肺组织活检可以看到无定形嗜酸性物质，刚果红染色阴性。病理诊断不明确。由于患者的肺结节有增大趋势，外科予以右中叶切除术治疗。
图1.CT及PET-CT表现
镜下表现
镜下表现为1.2cm×1.0cm×1.0cm的界限不清的病灶，由致密的嗜酸性物质组成，局部区域伴有钙化及骨化。血管周围，特别是块状沉积物周围可见嗜酸性物质，但在整个肺组织嗜酸性物质中并不常见（图2a）。刚果红染色弱阳性，在偏振光下没有看到典型的苹果绿双折光（图2b）。这些物质强表达Kappa，但不表达Lambda及淀粉样蛋白。另外有中等量的浆细胞表达Kappa。周围肺组织未见明确的病变。
图2.（a）细胞外致密的嗜酸性物质，呈块状沉积，有钙化和骨化区(箭头处)，血管周围，特别是在块状沉积的周围可见嗜酸性沉积 (×400)。（b）在偏振光下观察时看不到典型的苹果绿双折射(×400)。(c)无定形物质和浆细胞免疫组化显示Kappa强阳性(×400)。
电镜表现
电镜下，嗜酸性物质分散在整个肺实质，偶尔紧邻浆细胞。在低倍下，嗜酸性物质呈现为蠕虫样外观，直径约10-20微米。在横断面上，嗜酸性物质的中心由电子致密物质构成，其超微结构类似于弹性蛋白和淀粉样纤维的外部区域。其中一个区域，原纤维分布更加分散，直径为4-7纳米（图3）。
图3. 电镜表现:(a)电子致密淀粉样物质)；(b)在高倍下观察到的直径为4-7纳米的原纤维。
血液学检查
血液学检查未发现B细胞单克隆性增殖和异型T细胞标记物表达。血清Kappa/Lambda=1.4（参考值0.2～1.65）.全身CT下未见尿本周氏蛋白及溶骨性改变。骨髓活检未做。
讨论
轻链沉积病可以表现为原发性淀粉样沉积病（AL）也可以表现为轻链蛋白沉积病。淀粉样变是一种浆细胞或罕见的淋巴浆细胞增生性疾病，其中单克隆免疫球蛋白轻链沉积在整个组织中。淀粉样沉积物由具有共同核心结构的纤维蛋白组成，由反平行β链组成。经过刚果红染色，在偏振光下，淀粉样沉积物这种特殊的高度有序的超微结构，表现出经典的苹果绿双折射。与淀粉样变类似，肺轻链沉积病也可能与浆细胞增生性疾病有关，但也有很少一部分可能是特发性疾病(ICD-O-编码9769/1)，在肺组织中主要表现为弥漫性或结节性。肺轻链沉积(PLCDD)十分罕见，尤其是局限性PLCDD。PLCDD中的无定形物质免疫组化也可表达Kappa。但PLCDD的轻链在电镜下，表现为颗粒状，而不是呈现β折叠片状结构，也没有无序网状结构的纤维（直径8-10纳米）等淀粉样变蛋白的特征。因此，可通过刚果红染色及电镜检查鉴别PLCDD和与淀粉样变。
在2017版WHO造血和淋巴组织肿瘤分类中，LCDD被列为单克隆免疫球蛋白沉积病。虽然LCDD经常与浆细胞骨髓瘤或患者体内的M蛋白及骨髓浆细胞相关，表现为意义不明的单克隆丙种球蛋白病，但有些病例可以特发性的或者与其他淋巴增生性疾病相关。本病例根据现有的形态学和免疫组化诊断标准，还不能得到明确诊断，其形态学可能处于淀粉样变和PLCDD中间状态。即光镜下，病灶中沉积物呈嗜酸性，HE染色考虑为淀粉样蛋白。但刚果红染色为阴性，偏振光下也没看到典型的苹果绿双折射，淀粉样蛋白阴性。免疫组化Kappa强表达，但Lambda阴性。电镜下显示纤维淀粉样物质的直径为4-7纳米，还可见直径为10-20微米的蠕虫样结构。这种物质很不寻常，因为它含有淀粉样成分，但大多数纤维亚结构的直径却小于淀粉样蛋白的直径(7-12纳米)。质谱仪结合免疫组化现在被认为是诊断淀粉样变的“金标准”。因为电镜可以直接测量原纤维的直径，使结果更客观、可靠。该病例，沉积物的直径明显小于典型的淀粉样蛋白，这也解释了刚果红染色阴性以及不表达淀粉样蛋白。诊断的难点在于如何给该病变命名最恰当。在本论文中，作者认为诊断为局灶性淀粉样变和PLCDD之间的中间性病变可能最合适，最能代表疾病的性质。
另一方面，肺轻链沉积病也可能与潜在的淋巴增生或免疫疾病有关。在Milani等人进行的46名患者的病例研究中，11名患者检测到尿或血清单克隆蛋白，13名患者有异常的游离链比率，3名患者诊断出干燥综合征，2名患者诊断出MALT细胞淋巴瘤。因此，进一步的血液学检查至关重要。虽然该病例经过系统性检查没有发现淀粉样变、多发性骨髓瘤或其他淋巴增殖增生性疾病，但仍然需要进行临床随访。
总结
该研究描述了一例不典型的肺Kappa轻链沉积病，其形态学、组织化学和电镜特征与当前WHO分类不一致，诊断为局灶性淀粉样变和PLCDD之间的中间病变可能是最合适的。但无论诊断如何，后续通过血液学检查，明确是否有潜在的淋巴组织增生性疾病是至关重要的，因为经过长期随访，该疾病有发生造血及淋巴组织恶性肿瘤的可能。
参考文献：
Nellipudi J, Brealey J, Klebe S, Lance D. Atypical Nodular Pulmonary Kappa Light-Chain Deposition. Case Rep Pathol. 2021 Mar 10;2021:5578885.
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