随着肿瘤研究的不断进展，临床病理工作中新知识层出不穷。追踪优秀杂志的文献，也是学习的重要渠道。今日我们选择哈佛大学医学院附属布列根和妇女医院病理专家Anderson、Fletcher等人针对非典型多形性脂肪瘤样肿瘤发表在《Am J Surg Pathol》杂志的文章进行编译，希望有助于大家及时了解最新知识。

简介

非典型多形性脂肪瘤样肿瘤（atypical pleomorphic lipomatous tumor，APLT）是一种新确认的脂肪源性肿瘤，首次描述为2017年，但已被2020年版世界卫生组织肿瘤分类纳入。形态学上，该肿瘤类似多形性脂肪瘤，但具有更为显著的细胞学异型性、多形性，如出现多形性脂肪母细胞，且肿瘤体积更大，解剖学部位更为宽泛。因此，该肿瘤会具有使人考虑为多形性脂肪肉瘤、或非典型脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤的一系列特征。不过，其临床表现似乎仅有较低水平的局部复发，并无明显去分化或转移的风险。

目前证据表明，APLT与另一种新近认识的脂肪源性肿瘤-非典型梭形细胞脂肪瘤样肿瘤（atypical spindle cell lipomatous tumor，ASCLT）密切相关。ASCLT形态学类似梭形细胞脂肪瘤，但细胞核具有更为显著非典型表现，其发病部位也更为宽泛，且最多见于手足；此外，其局部复发几率较高（10-12%）。其实以往ASCLT被视为高分化脂肪肉瘤的亚型之一，直至有研究证实该组肿瘤为低级别特征、临床生物学行为惰性、无MDM2扩增、分子特征不同（为RB1缺失），才将其单独分了出来。此前其他诸如“纤维肉瘤样脂肪瘤样肿瘤”、“非典型梭形细胞脂肪瘤”等名称的肿瘤，目前也已归为ASCLT。

目前认为，ASCLT对应梭形细胞脂肪瘤的非典型情况，而APLT对应多形性脂肪瘤的非典型情况；且这两种肿瘤都有RB1缺失。不过，它们在分子特征上与梭形细胞脂肪瘤、多形性脂肪瘤是有所不同的。

APLT和ASCLT目前认为是一组具有谱系性表现的肿瘤，且其临床病理学特征和生物学特征有相似性，因此2020年版世界卫生组织著作中统一归为“非典型梭形细胞/多形性脂肪瘤样肿瘤（atypical spindle cell/pleomorphic lipomatous tumor）”。不过，也有将二者区分开来的相关意见和研究。有鉴于此，本文原作者从存档文件中收集整理了64例APLT病例并做了深入分析，希望能进一步明确这组肿瘤的临床病理特征。

研究结果

64个病例中，男性40例，女性24例，男女之比1.7:1。患者年龄20-89岁不等，中位数61岁。大部分病例病史仅为数周，但也有2例病史约30年，只是近期出现了增大。

临床最常见部位为四肢（41/64，64%），上下肢分布近似，手、足也分别有4例、1例。其次发生部位为躯干、头颈部；还有2例位于乳腺，1例位于腹股沟。该组中并无腹膜后或内脏器官病例，但有1例和甲状旁腺紧密相邻。已知病变深度的38例中，大部分位于皮下（n=20，57%），其次为深部/筋膜下（n=16，42%），还有2例位于真皮内（5%）。

如前所述，APLT是2017年才提出的；因此本文病例中来自2017年前存档资料者，当时的诊断具体有：多形性脂肪肉瘤伴低级别特征或细胞学广泛去分化、多形性脂肪瘤伴大量/显著脂肪母细胞、非典型脂肪瘤样肿瘤伴梭形细胞特征或显著多形性、未分类脂肪肉瘤伴多形性或低级别特征、未分类黏液样肉瘤。来自会诊的病例其首诊意见具体有：APLT（均为2017年后）、梭形细胞/多形性脂肪瘤、良性脂肪瘤、去分化脂肪肉瘤、非典型脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤、梭形细胞脂肪肉瘤、未分类脂肪肉瘤、缺血性筋膜炎。

28例有临床随访信息，时间0.4个月至153个月不等，中位时间21个月。9例术后进行了放疗，无化疗病例。8例做了二次手术。1例出现了局部复发（1/28，4%），为切缘阳性术后第12个月出现。不过，另外11例有临床随访信息、切缘阳性的病例中，时间中位数25个月的随访时间内均未出现复发。无转移病例。

该组肿瘤大小1.5cm至14.5cm不等，中位数5.4cm。大体方面，大部分境界清楚，有6例（9%）大体可见周围组织的侵犯。肿瘤切面大部分为灰黄色、均质，分叶状；也有某些少见大体表现：部分黏液样/水肿，部分囊性变，纤维化。偶有大体可见小灶出血；未见坏死。

图1. 非典型多形性脂肪瘤样肿瘤大体表现：本例患者62岁男性，肿瘤发生于背部皮下。

组织学上，大部分APLT低倍镜下为分叶状或结节状生长；可评估境界的病例中，大部分境界清楚，但常见局灶浸润性生长（22/62，35%）。肿瘤细胞一般在黏液样或透明样间质中杂乱分布，并无融合性片状生长。大部分肿瘤细胞密度中等，并无均一富于细胞或细胞稀疏表现。未见凝固性肿瘤坏死。核分裂活性低，中位数1个/10HPF，具体0-11个/10HPF不等；但仅有2例超过5个/10HPF（分别为6个、11个）。罕见非典型核分裂（4/64，6%）。

图2. （左）低倍镜下APLT呈分叶状结构；（右）APLT侵入骨骼肌。

APLT中有比例不一的高分化脂肪细胞、梭形细胞、多形性细胞、脂肪母细胞、花环样多核巨细胞。脂肪细胞常见大小不一表现，部分病例散在脂肪坏死灶并有组织细胞浸润（16/64，25%）。少数病例（13/64，20%）仅有局灶脂肪分化，很多区域并无脂肪细胞。尽管大部分病例均类似梭形细胞/多形性脂肪瘤，但几乎所有病例（60/64，94%）均存在非典型梭形细胞成分。总是有体积增大、细胞核具有多形性的细胞，这也是诊断APLT所必需，但罕见情况下，多形性程度稍轻（2/64，3%）。

图3. APLT组织学特征：（左）大小不一的高分化脂肪细胞，局灶有脂肪坏死；（右）部分区域并无脂肪分化，但有非典型肿瘤细胞及多核细胞。

图4. APLT组织学特征：（左）显著的非典型梭形细胞；（右）细胞核具有显著多形性的簇状细胞，其中有非典型脂肪母细胞。

有3个病例中，具有相比梭形细胞来说罕见显著多形性、或多形性不那么明显的细胞，根据其形态学诊断为了“非典型梭形细胞/多形性脂肪瘤样肿瘤”。多形性细胞偶见于厚壁血管（9/64，14%）。类似多形性脂肪瘤中所见的花环样多核巨细胞极为常见（53/64，83%），偶见增大、并有显著非典型。

图5. APLT组织学特征：（左）中等大小的血管，且血管壁内有肿瘤细胞；（右）花环样多核巨细胞，具有多形性及异型性。

大部分病例（56/64，88%）都有脂肪母细胞，且一般容易发现。脂肪母细胞呈典型表现：胞质多空泡状，透明，围绕在深染细胞核周围。此外，近半数（29/64，45%）病例中可见极大、多形性、多核的脂肪母细胞。不过，也有未见脂肪母细胞的病例（8/64，12%）。有1例梭形细胞呈显著网状排列。部分病例中（27/64，42%）有数量不等的淋巴细胞浸润。未见多形性脂肪肉瘤中的胞质嗜酸性小球。

图6. （左）APLT中，大部分都会存在脂肪母细胞，一般细胞核深染，胞质有多个空泡；（右）个别脂肪母细胞可能体积非常大，并有怪异表现的多形性。

图7. 仅有1例APLT中可见肿瘤细胞呈错综复杂的网状排列。

图8. APLT中常见散在的淋巴细胞浸润，少数病例中这一特征非常显著。

大部分病例均有数量不等的胶原性间质，具体可呈粗大、或绳索状。半数以上（33/64，52%）病例可见黏液样间质区，偶见（13/64，20%）非常显著的表现。部分病例（7/64，11%）伴有假血管样/假血管肉瘤样“裂隙”表现。3例局灶可见软骨-骨化生。2例病灶中心位于真皮。前述出现局部复发的病例中，组织学特与其他病例之间并无显著差异。

图9. APLT中的间质特征：（左）数量不等的胶原性间质，部分区域呈绳索样表现，类似梭形细胞型/多形性脂肪瘤；（右）偶见显著黏液样基质。

图10. APLT中间质的假血管样裂隙（左）；罕见情况下，可出现软骨-骨化生（右）。

图11. 发生于左大腿真皮内的一例APLT，可见非典型、多形性梭形细胞浸润皮肤附属器结构（左）；其他区域可见脂肪细胞分化及伴假血管性裂隙的黏液样间质（右）。

辅助检查方面，APLT免疫组化常见CD34阳性（31/49，63%）；部分病例（15/53，28%）desmin阳性。非典型脂肪母细胞中常见S100阳性（31/54，57%），但非典型梭形细胞成分中的阳性比例稍低（10/54，19%）。大部分（46/58，79%）病例中有Rb表达缺失，其余病例Rb阳性（8/58，14%）或并不确定（4/58，7%）。少数病例（6/52，12%）中局灶表达CDK4；MDM2中仅1例（2%）有个别细胞的阳性，且该例CDK4也仅为局灶表达，MDM2的FISH检测阴性。

图12. APLT免疫组化结果：（左上）CD34常见阳性；（右上）部分病例中desmin阳性；（左下）少数病例中非典型梭形细胞S100阳性；（右下）大部分病例中细胞核并无Rb表达。

该组病例中仅有9例在作者所在单位进行了MDM2的FISH检测，所有均为阴性；还有13例在外单位进行了MDM2的FISH检测，报告结果也均为阴性。

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参考文献

Anderson WJ, Fletcher CDM, Jo VY. Atypical Pleomorphic Lipomatous Tumor: Expanding Our Current Understanding in a Clinicopathologic Analysis of 64 Cases. Am J Surg Pathol. 2021;10.1097/PAS.0000000000001706. 

doi:10.1097/PAS.0000000000001706