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读文献,学病理-非典型多形性脂肪瘤样肿瘤

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[导读] 编译整理:人书俱老

随着肿瘤研究的不断进展,临床病理工作中新知识层出不穷。追踪优秀杂志的文献,也是学习的重要渠道。今日我们选择哈佛大学医学院附属布列根和妇女医院病理专家Anderson、Fletcher等人针对非典型多形性脂肪瘤样肿瘤发表在《Am J Surg Pathol》杂志的文章进行编译,希望有助于大家及时了解最新知识。

简介

非典型多形性脂肪瘤样肿瘤(atypical pleomorphic lipomatous tumor,APLT)是一种新确认的脂肪源性肿瘤,首次描述为2017年,但已被2020年版世界卫生组织肿瘤分类纳入。形态学上,该肿瘤类似多形性脂肪瘤,但具有更为显著的细胞学异型性、多形性,如出现多形性脂肪母细胞,且肿瘤体积更大,解剖学部位更为宽泛。因此,该肿瘤会具有使人考虑为多形性脂肪肉瘤、或非典型脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤的一系列特征。不过,其临床表现似乎仅有较低水平的局部复发,并无明显去分化或转移的风险。

目前证据表明,APLT与另一种新近认识的脂肪源性肿瘤-非典型梭形细胞脂肪瘤样肿瘤(atypical spindle cell lipomatous tumor,ASCLT)密切相关。ASCLT形态学类似梭形细胞脂肪瘤,但细胞核具有更为显著非典型表现,其发病部位也更为宽泛,且最多见于手足;此外,其局部复发几率较高(10-12%)。其实以往ASCLT被视为高分化脂肪肉瘤的亚型之一,直至有研究证实该组肿瘤为低级别特征、临床生物学行为惰性、无MDM2扩增、分子特征不同(为RB1缺失),才将其单独分了出来。此前其他诸如“纤维肉瘤样脂肪瘤样肿瘤”、“非典型梭形细胞脂肪瘤”等名称的肿瘤,目前也已归为ASCLT。

目前认为,ASCLT对应梭形细胞脂肪瘤的非典型情况,而APLT对应多形性脂肪瘤的非典型情况;且这两种肿瘤都有RB1缺失。不过,它们在分子特征上与梭形细胞脂肪瘤、多形性脂肪瘤是有所不同的。

APLT和ASCLT目前认为是一组具有谱系性表现的肿瘤,且其临床病理学特征和生物学特征有相似性,因此2020年版世界卫生组织著作中统一归为“非典型梭形细胞/多形性脂肪瘤样肿瘤(atypical spindle cell/pleomorphic lipomatous tumor)”。不过,也有将二者区分开来的相关意见和研究。有鉴于此,本文原作者从存档文件中收集整理了64例APLT病例并做了深入分析,希望能进一步明确这组肿瘤的临床病理特征。

研究结果

64个病例中,男性40例,女性24例,男女之比1.7:1。患者年龄20-89岁不等,中位数61岁。大部分病例病史仅为数周,但也有2例病史约30年,只是近期出现了增大。

临床最常见部位为四肢(41/64,64%),上下肢分布近似,手、足也分别有4例、1例。其次发生部位为躯干、头颈部;还有2例位于乳腺,1例位于腹股沟。该组中并无腹膜后或内脏器官病例,但有1例和甲状旁腺紧密相邻。已知病变深度的38例中,大部分位于皮下(n=20,57%),其次为深部/筋膜下(n=16,42%),还有2例位于真皮内(5%)。

如前所述,APLT是2017年才提出的;因此本文病例中来自2017年前存档资料者,当时的诊断具体有:多形性脂肪肉瘤伴低级别特征或细胞学广泛去分化、多形性脂肪瘤伴大量/显著脂肪母细胞、非典型脂肪瘤样肿瘤伴梭形细胞特征或显著多形性、未分类脂肪肉瘤伴多形性或低级别特征、未分类黏液样肉瘤。来自会诊的病例其首诊意见具体有:APLT(均为2017年后)、梭形细胞/多形性脂肪瘤、良性脂肪瘤、去分化脂肪肉瘤、非典型脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤、梭形细胞脂肪肉瘤、未分类脂肪肉瘤、缺血性筋膜炎。

28例有临床随访信息,时间0.4个月至153个月不等,中位时间21个月。9例术后进行了放疗,无化疗病例。8例做了二次手术。1例出现了局部复发(1/28,4%),为切缘阳性术后第12个月出现。不过,另外11例有临床随访信息、切缘阳性的病例中,时间中位数25个月的随访时间内均未出现复发。无转移病例。

该组肿瘤大小1.5cm至14.5cm不等,中位数5.4cm。大体方面,大部分境界清楚,有6例(9%)大体可见周围组织的侵犯。肿瘤切面大部分为灰黄色、均质,分叶状;也有某些少见大体表现:部分黏液样/水肿,部分囊性变,纤维化。偶有大体可见小灶出血;未见坏死。

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图1. 非典型多形性脂肪瘤样肿瘤大体表现:本例患者62岁男性,肿瘤发生于背部皮下。

组织学上,大部分APLT低倍镜下为分叶状或结节状生长;可评估境界的病例中,大部分境界清楚,但常见局灶浸润性生长(22/62,35%)。肿瘤细胞一般在黏液样或透明样间质中杂乱分布,并无融合性片状生长。大部分肿瘤细胞密度中等,并无均一富于细胞或细胞稀疏表现。未见凝固性肿瘤坏死。核分裂活性低,中位数1个/10HPF,具体0-11个/10HPF不等;但仅有2例超过5个/10HPF(分别为6个、11个)。罕见非典型核分裂(4/64,6%)。

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图2. (左)低倍镜下APLT呈分叶状结构;(右)APLT侵入骨骼肌。

APLT中有比例不一的高分化脂肪细胞、梭形细胞、多形性细胞、脂肪母细胞、花环样多核巨细胞。脂肪细胞常见大小不一表现,部分病例散在脂肪坏死灶并有组织细胞浸润(16/64,25%)。少数病例(13/64,20%)仅有局灶脂肪分化,很多区域并无脂肪细胞。尽管大部分病例均类似梭形细胞/多形性脂肪瘤,但几乎所有病例(60/64,94%)均存在非典型梭形细胞成分。总是有体积增大、细胞核具有多形性的细胞,这也是诊断APLT所必需,但罕见情况下,多形性程度稍轻(2/64,3%)。

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图3. APLT组织学特征:(左)大小不一的高分化脂肪细胞,局灶有脂肪坏死;(右)部分区域并无脂肪分化,但有非典型肿瘤细胞及多核细胞。

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图4. APLT组织学特征:(左)显著的非典型梭形细胞;(右)细胞核具有显著多形性的簇状细胞,其中有非典型脂肪母细胞。

有3个病例中,具有相比梭形细胞来说罕见显著多形性、或多形性不那么明显的细胞,根据其形态学诊断为了“非典型梭形细胞/多形性脂肪瘤样肿瘤”。多形性细胞偶见于厚壁血管(9/64,14%)。类似多形性脂肪瘤中所见的花环样多核巨细胞极为常见(53/64,83%),偶见增大、并有显著非典型。

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图5. APLT组织学特征:(左)中等大小的血管,且血管壁内有肿瘤细胞;(右)花环样多核巨细胞,具有多形性及异型性。

大部分病例(56/64,88%)都有脂肪母细胞,且一般容易发现。脂肪母细胞呈典型表现:胞质多空泡状,透明,围绕在深染细胞核周围。此外,近半数(29/64,45%)病例中可见极大、多形性、多核的脂肪母细胞。不过,也有未见脂肪母细胞的病例(8/64,12%)。有1例梭形细胞呈显著网状排列。部分病例中(27/64,42%)有数量不等的淋巴细胞浸润。未见多形性脂肪肉瘤中的胞质嗜酸性小球。

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图6. (左)APLT中,大部分都会存在脂肪母细胞,一般细胞核深染,胞质有多个空泡;(右)个别脂肪母细胞可能体积非常大,并有怪异表现的多形性。

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图7. 仅有1例APLT中可见肿瘤细胞呈错综复杂的网状排列。

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图8. APLT中常见散在的淋巴细胞浸润,少数病例中这一特征非常显著。

大部分病例均有数量不等的胶原性间质,具体可呈粗大、或绳索状。半数以上(33/64,52%)病例可见黏液样间质区,偶见(13/64,20%)非常显著的表现。部分病例(7/64,11%)伴有假血管样/假血管肉瘤样“裂隙”表现。3例局灶可见软骨-骨化生。2例病灶中心位于真皮。前述出现局部复发的病例中,组织学特与其他病例之间并无显著差异。

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图9. APLT中的间质特征:(左)数量不等的胶原性间质,部分区域呈绳索样表现,类似梭形细胞型/多形性脂肪瘤;(右)偶见显著黏液样基质。

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图10. APLT中间质的假血管样裂隙(左);罕见情况下,可出现软骨-骨化生(右)。

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图11. 发生于左大腿真皮内的一例APLT,可见非典型、多形性梭形细胞浸润皮肤附属器结构(左);其他区域可见脂肪细胞分化及伴假血管性裂隙的黏液样间质(右)。

辅助检查方面,APLT免疫组化常见CD34阳性(31/49,63%);部分病例(15/53,28%)desmin阳性。非典型脂肪母细胞中常见S100阳性(31/54,57%),但非典型梭形细胞成分中的阳性比例稍低(10/54,19%)。大部分(46/58,79%)病例中有Rb表达缺失,其余病例Rb阳性(8/58,14%)或并不确定(4/58,7%)。少数病例(6/52,12%)中局灶表达CDK4;MDM2中仅1例(2%)有个别细胞的阳性,且该例CDK4也仅为局灶表达,MDM2的FISH检测阴性。

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图12. APLT免疫组化结果:(左上)CD34常见阳性;(右上)部分病例中desmin阳性;(左下)少数病例中非典型梭形细胞S100阳性;(右下)大部分病例中细胞核并无Rb表达。

该组病例中仅有9例在作者所在单位进行了MDM2的FISH检测,所有均为阴性;还有13例在外单位进行了MDM2的FISH检测,报告结果也均为阴性。

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参考文献

Anderson WJ, Fletcher CDM, Jo VY. Atypical Pleomorphic Lipomatous Tumor: Expanding Our Current Understanding in a Clinicopathologic Analysis of 64 Cases. Am J Surg Pathol. 2021;10.1097/PAS.0000000000001706. 

doi:10.1097/PAS.0000000000001706


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