滑膜肉瘤最常见于年轻人四肢深部软组织，其形态学的显著特点为“双相型”，即形态单一的梭形细胞成分、混有不同程度及不同形态的上皮样分化。其中上皮样分化区域的形态最多见为腺样。虽然滑膜肉瘤有诸多免疫组化表现，如一般表达TLE1、CK、EMA、CD99、BCL2，但用于鉴别诊断的时候都没有特异性，且上皮成分和梭形成分的表达程度可能有所不同。随着分子生物学研究的进展，目前已明确滑膜肉瘤具有特征性的SS18-SSX1/2/4基因融合，所以现在诊断滑膜肉瘤基本应有明确的基因检测结果。滑膜肉瘤中的SS18基因融合最常见为SSX1，SSX2和SSX4相对少见，罕见情况下还有t(X;20)SS18L1-SSX1融合的相关报道。

不过，实际工作中诊断滑膜肉瘤首先要形态学考虑到滑膜肉瘤可能。因此了解该肿瘤的典型表现及某些少见表现非常重要。近日，美国病理医师Streich等人在《Pathol Res Pract》杂志报道了一例以腺样成分为主滑膜肉瘤的诊疗过程。为帮助大家更好的了解相关问题，我们将该文要点编译介绍如下。

病例展示

患者女性，36岁，亚洲人，因妊娠6个月左右、无明显诱因情况下发现左上腹无痛性肿物3月就诊。患者已引产，无并发症。超声检查可见左上腹壁前方有一回声不均肿物；引产后磁共振检查，肿物6cm，圆形，界清，呈信号增强的实性表现，位于腹直肌和腹横肌之间。

图1. 磁共振检查，腹壁的腹直肌和腹横肌之间可见一圆形、光滑、信号增强的实性肿物。

鉴于患者为孕期，因此考虑为韧带样瘤；影像学还考虑到子宫内膜异位、骨骼肌内实性肿瘤、神经鞘瘤等可能。盆腹腔CT、肠镜等检查均未见明显异常。患者自诉，除压迫周围区域外，无其他明显异常。综合上述情况，建议患者直接手术切除。术中广泛切除，术后6个月未见复发及转移。

术后标本大体检查，肿物6.9*5.5*3.5cm，境界清楚，切面灰白，略呈分叶状，质实、有砂砾感，局灶有钙化。

镜下检查，肿物为双相型组织学表现，但上皮成分为主（>90%），仅有少许梭形细胞成分。上皮细胞为立方状或柱状，细胞核卵圆形、空泡状，核仁不明显，胞质弱嗜酸性。上皮成分呈裂隙样、伴管状或乳头状的腺样、实性巢状等结构。腺腔内有黏液样物质。梭形细胞成分形态均一，细胞核卵圆形、空泡状，核仁不明显，少许嗜酸性胞质；形成细胞致密片状、束状结构。局灶可见腺样区域和梭形区域的过渡。镜下可见坏死，核分裂增加（最高达14个/10个高倍视野）。间质有中等量肥大细胞，部分区域致密纤维化，可见硬化胶原、钙化、化生性骨组织等。

图2. 标本组织学检查，可见显著上皮成分，形成裂隙样腔隙、伴管状结构或乳头状结构的腺体、实性区域。

图3. 部分区域无明显腺体结构，但可见肿瘤性坏死。

图4. 高倍镜下，上皮细胞呈立方状或柱状表现，细胞核卵圆形、空泡状，核仁不明显，胞质丰富、淡染、嗜酸性。

图5. 组织学检查局灶可见少许梭形细胞成分，与上皮成分混杂在一起。

免疫组化检查，上皮和梭形细胞成分均表达AE1/AE3、EMA、D2-40、CD99；所做的谱系特异性标记如TTF1、GATA3、ER、PAX8、SALL4、AR、CDX2、HNF-1β、WT1、inhibin、CD30等均阴性，更多免疫组化信息可参阅原文、

图6. 免疫组化检测，上皮成分和梭形细胞成分均表达EMA。

图7. 免疫组化检查，上皮成分和梭形细胞成分均表达D2-40（左）和CD99（右）。

RT-PCR方案的肉瘤基因融合检测，结果表明SSX-SS18阳性。综合上述资料，本例诊断为以腺样成分为主的滑膜肉瘤。

小结

滑膜肉瘤以“双相”形态学表现为特点，但具体梭形细胞成分和上皮细胞成分的比例并不一致。单纯梭形细胞、或单纯上皮细胞构成的情况下，称为单相型滑膜肉瘤。上皮为主的滑膜肉瘤极为罕见，大部分专家认为实际工作中的确存在仅有上皮成分的单相型滑膜肉瘤，但只要广泛取材，总会找到至少局灶性的经典梭形表现区域。如果因取材不足、活检等情况下，导致镜下所见仅为上皮成分，此时极易误诊，且这种情况下诊断滑膜肉瘤必须有分子遗传学证据。此外，滑膜肉瘤以腺样成分为主时，对于预后的影响还不完全清楚。少量报道称，腺样分化超过50%的情况下，相比梭形细胞为主的单相型、腺样成分少于50%的双相型滑膜肉瘤来说，复发率降低、生存率上升。

伴显著腺样成分的滑膜肉瘤鉴别诊断需注意转移性腺癌、皮肤附属器癌、可能为Wolffian来源的女性附件肿瘤（female adnexal tumor of probable Wolffian origin，FATWO）、伴腺样结构形成的恶性外周神经鞘瘤、恶性混合性Mullerin源性肿瘤（malignant mixed Mullerian tumor）/癌肉瘤。

需要注意的是，最近有报道称一例双相型滑膜肉瘤中有PAX8、ERα、PR的表达，这种情况可能会导致误诊，如误判为女性生殖道来源肿瘤。本例报道中，并无PAX8和ER的表达，患者也无腺癌病史，临床及影像学表现均支持原发。此外，本例形态学上混有梭形细胞成分，也并不像发生于其他部位的癌。

滑膜肉瘤的双相型表现，还要考虑到皮肤癌肉瘤可能。皮肤的癌肉瘤中，上皮和间质的组织学表现也有很大变化，不同类型的癌和不同类型的肉瘤都曾有过描述：上皮成分常见为基底细胞癌、鳞状细胞癌、附属器来源恶性肿瘤，而肉瘤成分则有纤维肉瘤、多形性未分化肉瘤、其他异源性肉瘤（如骨肉瘤、软骨肉瘤、横纹肌肉瘤）。

皮肤双相型滑膜肉瘤伴显著大汗腺分化的情况下，也可能会与恶性混合瘤、伴大汗腺成分的转移癌混淆。组织学上，这些肿瘤均可呈上皮和梭形细胞构成的双相型结构，上皮成分为腺腔圆形及筛状表现的腺体，细胞立方状至柱状，胞质嗜酸性或透明表现，具有大汗腺样特点及腺腔内嗜酸性分泌物；梭形细胞成分不太显著，为形态相对均一或稍有非典型的梭形细胞，围绕在腺性结构周围或与其混杂在一起。

伴显著腺样成分的滑膜肉瘤还要注意鉴别FATWO。FATWO也可有多种组织学表现，导致病理诊断困难；且尽管目前认为这是一种良性肿瘤，但也有侵袭性行为甚至恶性的相关报道，如子宫外播散、复发、远处转移。对于FATWO来说，并无单一的特异性免疫组化指标，其分之异常也并未完全了解。不过，和滑膜肉瘤不同的是，FATWO一般EMA阴性，且并无特异性的SS18基因融合。

恶性外周神经鞘瘤伴腺样分化的时候，也可能会类似双相型滑膜肉瘤。不过，双相型滑膜肉瘤中的梭形细胞成分及腺样成分一般相互混杂，而恶性外周神经鞘瘤中二者多为截然分界。此外，滑膜肉瘤中一般会有TLE1的细胞核弥漫阳性表达，但这一结果也可见于恶性外周神经鞘瘤；除遗传学检测外，恶性外周神经鞘瘤中免疫组化HEK27me3的表达缺失，也可以作出鉴别。

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参考文献

Streich L, Johnson DN, Alexiev BA. Synovial sarcoma with overwhelming glandular (adenocarcinoma-like) component: A case report and review of the literature. Pathol Res Pract. 2021;222:153418. 

doi:10.1016/j.prp.2021.153418