[导读] 编译整理：读行者
女性乳腺最常见良性肿瘤应为纤维腺瘤。纤维腺瘤中上皮出现增生性表现的情况并不少见，但在此基础上发生癌的几率很低。近日，日本富山大学（University of Toyama）医生Shojaku等人在《Medicine (Baltimore)》杂志报道了一例发生于乳腺纤维腺瘤中低级别导管原位癌的病例及随访结果，并针对部分问题进行了讨论。为帮助大家更好的了解相关问题，我们将该文要点编译介绍如下。
病例展示
患者为61岁日本女性，家庭主妇，并无相关症状，只是因常规肺部筛查行胸部影像学检查发现异常而就诊。无乳腺癌家族史，无特殊药物应用史。左乳（C区）有一1.5cm无痛性、质硬、有弹性肿物，临床检查未见其他异常。CT检查左肺可见陈旧性炎症，左乳C区肿物为卵圆形、均质表现，边缘规则，大小12mm。乳腺X线检查在M区查见一界清、高密度卵圆形肿物，无钙化，14*11mm；O区查见一16*11mm病变。超声检查可见盘状、稍有异质性的低回声肿物，境界清楚，大小约15.8*14.1*7.5mm。
追溯病史，患者5年前在当地行乳腺癌筛查时，左乳M区可见16*12mm肿物，O区可见15*14mm肿物。当时转诊至此次就诊医院行乳腺癌相关检查，超声示肿物大小14.6*14.2*6.6mm肿物，细针穿刺检查诊断为II类病变。
此次就诊3年前，在另一单位行乳腺癌筛查，乳腺X线检查左乳肿物的大小及质地未见明显改变。CT检查示界清、均质肿物，粗针穿刺活检证实为管周型纤维腺瘤；切片经复阅，未见恶性证据。不过，该标本中可见小导管上皮的增生，免疫组化p63检测证实周边肌上皮细胞数量减少。
图1. 患者3年前乳腺肿物粗针穿刺活检所见，为管周型纤维腺瘤；黏液样间质内可见导管上皮增生；免疫组化p63检测，肌上皮细胞数量减少。
本次就诊乳腺X线检查，肿物大小及质地无显著改变，但超声检查中该肿物稍增大，因此进一步行MRI检查，结果呈恶性增强表现，即呈快速增强及洗脱表现，T2加权像和弥漫加权像呈高信号密度。
综合上述结果，决定行粗针穿刺活检，组织病理学表现为致密上皮增生，伴小导管样或筛状生长，倾向于恶性；临床分期I期（T1N0M）。
对左乳肿瘤切除、行保乳治疗及前哨淋巴结活检。切除标本为完整包裹的卵圆形肿物，直径15mm，切面灰白、质地均一、稍实性；组织学表现方面，肿瘤有薄层纤维包膜，导管上皮致密增生，呈筛状、管状、实性生长，但位于纤维腺瘤的黏液样间质内。免疫组化ER+（90%），PR-，HER-2为阴性，Ki-67增殖指数1-3%。最终组织病理学诊断为低级别导管原位癌、位于纤维腺瘤内。
图2. 病变组织病理学所见：（左）病变大体为有完整包膜的卵圆形肿物，直径15mm，切面灰白，质地均一、稍实性。（右）镜下为低级别导管原位癌，位于纤维腺瘤内。
图3. （左）导管原位癌形态学表现为筛状、管状、实性等结构，（右）典型筛状结构的导管原位癌，伴个别砂粒体。
图4. （左）导管原位癌筛状区域高倍观，未见核分裂；（右）免疫组化CK5/6示周边肌上皮细胞数量显著减少。
术后行乳腺切线放疗，5周、59Gy，无明显副作用；2年后随访未见复发迹象。
小结
发生于乳腺纤维腺瘤的癌极为罕见，发生率0.002%至0.1%不等。此前研究发现，纤维腺瘤内可以出现多种不同类型的恶性情况，如小叶瘤变、小叶原位癌、恶性叶状肿瘤、微浸润性小叶癌。不过，发生于纤维腺瘤内的恶性肿瘤一般为原位癌，浸润性癌的比例少于15%。关于乳腺癌的具体表现方面，有研究认为导管型和小叶型的比例近似，也有研究认为大部分为小叶原位癌。文献中甚至还有粗针穿刺活检诊断为导管原位癌发生于纤维腺瘤内、但切除标本证实为浸润性导管癌病伴淋巴结转移的病例报道。
一般说来，纤维腺瘤患者发生乳腺癌的长期风险有所增加。根据组织学表现，纤维腺瘤可以分为单纯型及复杂型：后者是指伴有囊性变、硬化性腺病、上皮钙化、乳头状大汗腺化生等表现的情况。复杂型纤维腺瘤发生癌的风险增加，其相对风险为3.10。
更多细节及影像学相关知识的讨论，请具体参阅原文。
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参考文献
Shojaku H, Hori R, Yoshida T, et al. Low-grade ductal carcinoma in situ (DCIS) arising in a fibroadenoma of the breast during 5 years follow-up: A case report. Medicine (Baltimore). 2021;100(10):e24023.
doi:10.1097/MD.0000000000024023
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