子宫颈腺样基底细胞癌临床病理学特征

wangxueli1982 华夏病理 2021-04-13 4548 评论

[导读] 作者：王学利

1、概述

子宫颈腺样基底细胞癌(adenoid basal carcinoma，ABC)是一种罕见的子宫颈肿瘤，占宫颈恶性肿瘤中所占比例不足1%，1962年Tchertkoff等人首次发现在腺样囊性癌(adenoid cystic carcinoma，ACC)中存在一些异源性的嗜碱性细胞巢，直至1966年Baggish和Woodruff等首次使用ABC这一诊断术语，1985年van Dinh和Woodruff等提出ABC是独立于ACC的宫颈肿瘤。女性生殖器官肿瘤学WHO分类(2014)中将ABC与ACC同时归到子宫颈其他上皮肿瘤分类中，其ICD-O编码为8098/3。目前国内外关于子宫颈ABC文献不多，且多为个案或小宗报道。由于该肿瘤发病率较低，临床症状及病理形态特点不典型，活检诊断尤为困难。

2、临床特征

患者多为50岁以上绝经后女性，好发年龄为40-70岁，少数病例发病年龄在20岁左右，目前文献报道最年轻的患者为19岁。大部分患者无明显症状，部分患者以阴道出血、宫颈脱垂及腹部肿块而就诊，因子宫颈细胞学检测异常而就诊，术后发现伴发ABC。少数患者有阴道水样分泌物或白带异味，肉眼观察无明显肿块，多数可见子宫颈黏膜不同程度的糜烂，需注意的是ABC也可发生于宫颈息肉。ABC起源于子宫颈内膜的多潜能储备细胞。血清CA125与CA19-9多在正常范围内，宫颈细胞学检查常显示高级别鳞状上皮内病变（HSIL）。

3、病理学特征

大体观察ABC常无异常改变。镜下在宫颈鳞状上皮下的间质，肿瘤细胞多呈不典型小叶状分布，呈巢状或条索状浸润性生长，亦有局部腺样结构或筛孔状结构。肿瘤细胞呈立方状、卵圆形或梭形，体积小，形态较一致，类似于基底样细胞，细胞排列紧密，胞质稀少，可因糖原积聚而发生透明变，胞核深染，无明显核仁，核分裂象罕见。肿瘤细胞巢常呈圆形或卵圆形，周边细胞呈栅栏状排列，多数是实性细胞团，中央可有腺样分化，偶有鳞状分化及轻度的间质水肿，多个小腺腔同时存在或形成筛状结构进一步融合形成较大的空腔，肿瘤细胞巢可含有充满坏死细胞碎屑的中央腔隙。ABC浸润子宫颈间质，一般无间质反应，Kuroda等研究发现与正常子宫颈间质相比，ABC肿瘤内部间质内CD34阳性且CD31阴性的纤维母细胞数量减少，可能提示对肿瘤浸润的早期间质反应。国内也有研究显示部分病例肿瘤细胞巢周围可见局灶性间质水肿及炎性细胞浸润。

有文献报道子宫颈ABC可单独存在，偶可合并其他类型肿瘤如浸润性鳞状细胞癌、ACC、小细胞癌、癌肉瘤等。2005年Parwani等人回顾性分析33例ABC病例，其中19例为单纯性，8例合并浸润性鳞状细胞癌，1例合并鳞状细胞癌和小细胞癌，1例合并鳞状细胞癌和ACC。少数病例可见脉管癌栓，罕见淋巴结转移及远处转移的报道。

ABC通常表达CK5/6、p63和BCL-2等，而提示柱状上皮分化的CK7和CK14等则阴性，具有鳞状分化的癌巢表达CK5/6、CK14和p63等均呈强阳性表达。Ki-67特征性地在ABC不同区域呈现不同的阳性增殖指数，在表面上皮内病变区域和鳞状细胞癌强阳性，鳞状分化区域阳性指数也较高，在基底细胞样区域和腺样结构区域呈弱阳性。Jones等检测80%ABC中p53呈弱阳性，并检测出p53错义突变，位于第7号外显子编码色氨酸。有研究显示ABC和HPV感染有关，尤其是高危型HPV16、HPV18及HPV31感染。p16是细胞周期素依赖性激酶（CDK4和CDK6）抑制剂，作用于pRB基因，胞核高表达p16可阻止细胞从G1期进入S期，肿瘤细胞p16表达缺失；当HPV感染时，E7蛋白可抑制Rb基因活性，导致p16合成异常增加，表现为p16蛋白的异常核及胞浆阳性，可作为检测HPV的替代物。

4、组织学起源

目前关子于宫颈ABC的组织发生尚不清楚，存在争议，但越来越多的证据表明其起源于子宫颈内膜的多潜能储备细胞。①镜下观察柱状上皮下的储备细胞形态呈基底细胞样，在子宫颈鳞柱交界区中发挥重要作用，而ABC已被证实为伴发腺样、鳞状上皮样、腺鳞样及癌肉瘤样成分的肿瘤；②在超微结构水平上也有腺样(微绒毛)和鳞状上皮样(张力丝)结构；③ABC和储备细胞均可表CK5/6和p63，而提示柱状上皮分化的CK7、CK14则阴性。另外BCL-2被认为是来源于基底细胞、储备细胞及不成熟鳞状上皮的标志物之一，BCL-2强阳性表达也支持储备细胞来源。此外高危HPV原位杂交及p16阳性，支持ABC发生可能与高危HPV感染有关。

5、鉴别诊断

子宫颈腺样基底细胞癌主要需与ACC、腺样基底细胞增生（adenoid basal hyperplasia，ABH）、基底样鳞状细胞癌、小细胞神经内分泌癌等鉴别。

①ACC：侵袭性较强，常见于涎腺，很少发生于女性生殖系统，其最常见的部位为子宫颈、前庭大腺及子宫内膜。ABC和ACC是由基底细胞样形态和柱状细胞分化的肿瘤谱系，二者均具有浸润性生长方式，都可出现管腔样结构以及鳞状分化，均起源于子宫颈内膜的多潜能储备细胞，在诊断中极易误诊，所以有必要对二者进行鉴别诊断。ACC更常表现为息肉样肿块，一般不伴CIN，倍镜下肿瘤细胞常形成筛孔状，细胞异型明显，染色质粗糙，细胞核不规则，核分裂象更易查见，可见坏死，间质玻璃样变，常见周围神经累犯以及淋巴管浸润，甚至远处转移。在免疫组化方面，两者均可以表现为CEA、EMA、CK7阳性。Grayson等发现ABC中EMA、Ⅳ型胶原和层黏连蛋白阳性；ACC则EMA阳性，而Ⅳ型胶原和层黏连蛋白阴性，通常CD117阳性。ACC与ABC有时也可同时发生，诊断需注意。

②ABH：ABH是一种有待进一步认识的宫颈病变，其起源于子宫颈鳞柱交界处柱状上皮细胞下的储备细胞。ABC及ABH均以巢状分布为特征，肿瘤细胞巢小、实性，亦可有局部腺样结构或筛孔状结构，而ABH无深部浸润，深度常1mm以内，无高危型HPV感染，免疫组化标记p16阴性，无鳞状分化。ABC属于高级别侵袭性肿瘤，由排列成巢状的基底样鳞状细胞组成，异型性明显，核分裂指数高，常见地图状坏死，角化珠罕见，偶尔可见单细胞角化。

③基底细胞样鳞癌: 癌细胞巢形态上与ABC相似，但异型性明显，癌巢边缘不整齐，间质反应明显，且者的增殖指数明显高于ABC。免疫组化CD117阴性可助鉴别。手术方式及治疗方案不同于ABC，故需要鉴别诊断。

④宫颈小细胞神经内分泌癌：与其他部位的具有相同的结构和细胞学特征，ABC细胞大小一致，细胞核大、胞质稀少，染色较深的肿瘤细胞形成不同大小的巢组成，易被误诊为神经内分泌癌，免疫组化染色神经内分泌标记物。如Syn、CgA、CD56和NSE等有助于鉴别诊断。

⑤ABC伴腺样分化时会被误诊为腺鳞癌，一种含有腺癌和鳞癌成分的恶性上皮性肿瘤，但是腺鳞癌的癌细胞由异型更明显的鳞状细胞及腺细胞混合构成，可各自表达鳞状细胞及腺细胞的免疫组化标记，可助鉴别诊断。

⑥普通型浸润性鳞状细胞癌: 当ABC伴有鳞状分化时，不易与高分化鳞状细胞癌鉴别。后者癌巢边缘不规整，细胞异型性明显，免疫组化有助于鉴别诊断。

⑦异位前列腺: 由于ABC组织形态与前列腺基底细胞增生有相似处，故也需与异位前列腺组织鉴别，前者免疫组化PSAP和PSA阴性。

⑧宫颈微偏性腺癌和中肾管腺癌:主要表现为腺样结构。宫颈微偏性腺癌以深部浸润、间质促纤维组织增生和异型增生的腺体为特点；中肾管腺癌常以腺腔内可见红染的分泌物为特点。而ABC则表现为基底样细胞浸润性生长，ER阳性。

6、临床治疗及预后

单纯ABC或仅合并CIN的患者，增长缓慢，浸润和转移罕见，预后良好，应根据患者年龄决定治疗方式，生育期妇女且有生育要求者，可采用子宫颈锥切术并密切随访；对绝经后女性，应考虑全子宫切除，同时必须随访。但ABC合并有其他恶性肿瘤，治疗方式及预后取决于其他肿瘤的组织学类型、临床分期及其他临床病理特征。目前尚无报道证实HPV感染和肿瘤浸润深度是否会影响ABC患者的预后，尚有待于进一步的探讨。

7、小结

总之单纯型ABC生物学行为惰性，预后良好，近年来提倡仅行宫颈锥切即可。而伴发有其他恶性肿瘤ABC的预后则取决于合并的肿瘤成分及分期。虽然大多文献报道无复发及转移，但也对其肿瘤本质及浸润性生长的生物学行为仍需观察。单纯性ABC为低级别恶性肿瘤，预后好，罕见转移，所以有些作者提议使用腺样基底上皮瘤(adenoid basal epithelioma，ABL)或腺样基底细胞肿瘤，以免给患者造成压力。

子宫颈腺样基底细胞癌临床病理学特征