[导读] 编译整理：强子
由于细针穿刺迅速、安全、耐受性好，因此已广泛应用于甲状腺结节的初步评估。不过，细针穿刺的过程会造成组织出现一定程度的改变，如不了解相关情况，可能会造成后续的误诊误判。近日，韩国病理医师Moon及Kim等人在《Diagn Pathol》杂志报道了一例可能因细针穿刺而造成广泛纤维化的滤泡性腺瘤被误判为髓样癌的病例。为帮助大家更好的了解这一问题，并避免实际工作中的误诊误判，我们将该文要点编译介绍如下。
病例展示
患者39岁，男性，因常规检查发现甲状腺结节就诊。入本院之前曾行两次细针穿刺，但细胞学结果均为意义未明的非典型（atypia of undetermined significance，AUS）。患者无其他临床症状，实验室检查结果均在正常范围。本院超声检查示甲状腺右叶有一境界相对清楚的肿物，直径2.2cm，伴微钙化。本院再次行细针穿刺，镜下见部分细胞核增大、染色质淡染的滤泡上皮，但不足以诊断为具体某类肿瘤，因此仍诊断为意义未明的非典型。
图1. 病例超声检查及细针穿刺所见。超声中，病变位于甲状腺右叶，境界相对清楚；细针穿刺标本中，滤泡上皮的细胞核增大，染色质淡染。
为进一步明确诊断并治疗，行右侧甲状腺切除手术；由于细胞学结果未能明确良恶性，因此行术中冰冻切片检查。镜下肿物境界清楚，细胞大部分为梁状或片状结构，其间伴有均质嗜酸性物质。瘤细胞胞质嗜双色性，细胞核圆形至卵圆形，染色质呈凝集状，核仁不明显。间质嗜酸性物质考虑为淀粉样物沉积，因此最终诊断为甲状腺髓样癌。根据该结果，临床进行了甲状腺全切并颈部淋巴结清扫。
图2. 甲状腺右叶肿物术中冰冻切片所见：低倍镜下，肿物境界相对清楚；高倍镜下，肿瘤细胞在均质、嗜酸性物质中呈梁状排列。
后续标本常规切片检查，肿瘤境界清楚并伴薄层纤维包膜。肿瘤细胞形态及生长方式相对单一，与冰冻切片中所见相似。常规切片中可见滤泡状生长结构，此外局灶可见梗死样坏死区及出血。均质嗜酸性物质刚果红染色，偏振光下未见特征性苹果绿双折光。Masson三色中，这些均质物质蓝染，证实为纤维化表现。免疫组化Tg和TTF1呈弥漫着色，而Syn、降钙素均为阴性。
图3. 肿物常规标本组织学所见：低倍镜下，肿瘤境界清楚，且可见穿刺针道样结构（左图箭头所示）；肿物周边可见薄层纤维包膜。
图4. 常规标本中，肿瘤细胞呈梁状分布，间质大量均一、嗜酸性物质（左）；部分区域可见梗死样坏死及出血（右）。
图5. 常规标本高倍镜下，肿瘤细胞胞质呈嗜双色性、颗粒状，细胞核圆形至卵圆形，部分细胞可见核仁。
图6. 标本刚果红染色，偏振光下未见特征性苹果绿双折光（左）；Masson三色中，均质嗜酸性物质呈蓝色（右）。
图7. 免疫组化证实，肿瘤细胞Tg（左上）、TTF-1（右上）均为阳性，而Syn（左下）、降钙素（右下）均为阴性。
结合患者此前有多次细针穿刺病史，因此本文原作者考虑纤维化、出血、坏死等都是由于此前的细针穿刺所致。此外，仔细观察，在低倍镜下可见针道样结构。因此，根据上述结果，本例最终诊断为滤泡性腺瘤伴广泛纤维化。术后3年随访，患者健在，无复发或转移表现。
小结
自20世纪90年代以来，甲状腺癌发生率显著升高。由于细针穿刺敏感性和特异性均较好，因此已成为甲状腺结节评估的首选方案。此外，细针穿刺还有安全、并发症少等优势，其主要并发症就是会出现微小血肿。
不过，细针穿刺也有其局限性，比如有10-25%左右的病例可能无法得出准确诊断结果。造成这一问题的原因之一就是意义不明非典型细胞的存在。这样的病例可以重复穿刺，因为意义不明非典型细胞的恶性风险约为5-15%。
虽然甲状腺细针穿刺对于诊断来说非常准确、有效，但穿刺过程造成的创伤也可导致不同程度的组织学改变。细针穿刺所致改变可简单的分为急性、慢性两种，具体与细针穿刺和手术时间间隔有关。急性期改变有出血、肉芽组织形成、坏死、肉芽肿性炎、细胞学有非典型等；其中最常见为出血及肉芽组织形成，主要见于细针穿刺后3周内。慢性改变则有纤维化、化生、梗死、包膜平滑、囊肿形成、乳头状退行性变、乳头状血管内皮增生、钙化等；最常见为纤维化及包膜结构紊乱，多见于细针穿刺后3周至6个月期间。
对于病理医师来说，细针穿刺所致包膜及血管的改变可能会造成诊断困难，因为包膜侵犯和血管侵犯是滤泡性腺瘤和滤泡癌鉴别的最重要指标。好在本例的纤维包膜仍完整，因此可以排除滤泡癌。细针穿刺所致反应性非典型也可能会造成诊断困难，其具体表现如细胞核透明、有核分裂、核仁显著、细胞核具有多形性等，且滤泡上皮和间质均可出现这些表现。这种情况下尤其难以鉴别甲状腺乳头状癌。
具体到本例来说，细针穿刺后的纤维化造成了诊断困难。其实滤泡性腺瘤本身也可有不同程度的继发性改变，如纤维化，但本例中的纤维化还伴有出血、梗死型坏死、并有针道样结构，因此其纤维化还是考虑为细针穿刺所致。需要注意的是，细针穿刺后纤维化也可出现于甲状腺恶性病变中。本例中的纤维化导致了滤泡性腺瘤和髓样癌的鉴别困难。髓样癌中的瘤细胞一般排列呈巢状或梁状，其间有数量不等的纤维血管性间质；至于淀粉样物，也并不总是存在。此外，有了免疫组化的辅助，滤泡性腺瘤和髓样癌的鉴别相对容易了。具体到本例，冰冻切片中无法进行免疫组化，仅凭形态学评估而造成了误诊：肿瘤细胞由于纤维化的存在而呈梁状排列，胶原纤维又类似淀粉样物沉积。
总之，本文病例中的甲状腺滤泡性腺瘤由于细针穿刺而导致广泛纤维化，其形态学表现类似髓样癌。希望通过这一病例，提醒病理医师对甲状腺结节诊断、尤其术中冰冻切片诊断时，应注意结合相关病史，尤其要关注有无细针穿刺活检病史及间隔时间，以避免误诊误判。
点击下载原文文献
参考文献
Moon WS, Kang MJ, Youn HJ, Kim KM. Diagnostic pitfall of thyroid fine-needle aspiration induced fibrosis: follicular adenoma mimicking medullary thyroid carcinoma in frozen section. Diagn Pathol. 2021;16(1):25.
doi:10.1186/s13000-021-01087-2
在线投稿
共0条评论