[导读] 编译整理：强子
理一理“黏膜慢性炎”的乱麻（一）
胃部
胃部除了在黏膜固有层散在浆细胞及淋巴细胞、上皮内罕见散在T细胞（每100个上皮细胞有1-4个）外，一般没有淋巴组织。正常胃部偶见黏膜内淋巴细胞簇，但一般没有生发中心。
慢性胃炎 VS. MALT淋巴瘤
临床实践中，常遇到慢性胃炎和MALT淋巴瘤鉴别的情况。慢性胃炎的最常见原因为幽门螺旋杆菌感染，但也可有其他病因，如化学性损伤、自身免疫性病变。慢性胃炎组织学特点为黏膜固有层内大量小淋巴细胞及浆细胞浸润。炎细胞的浸润部位多偏于管腔面，同时伴有黏膜内的中性粒细胞（活动性胃炎），则提示幽门螺旋杆菌性胃炎。如果幽门螺旋杆菌持续存在，则胃黏膜会出现萎缩、肠上皮化生、黏膜相关淋巴组织形成等。胃肠道黏膜相关淋巴组织的结构类似淋巴结，伴次级滤泡及生发中心。
目前认为，长期幽门螺旋杆菌感染可导致胃部MALT淋巴瘤的发生。胃部MALT淋巴瘤内镜下表现可有多种情况，具体如瘀点性出血、黏膜皱襞增厚、表面息肉状突起、糜烂或溃疡，甚至可能内镜下表现正常，因此可能很难与良性的胃炎鉴别。
组织学上，幽门螺旋杆菌主要见于胃表面细胞的管腔面，可通过特殊染色或免疫组化协助评估。质子泵抑制剂的应用可以减少幽门螺旋杆菌的分布密度并导致其出现在黏膜较深处，因此会降低组织学检出的敏感性。需要注意的是，存在幽门螺旋杆菌，并不能排除MALT淋巴瘤的诊断，因为数量不等的MALT淋巴瘤病例中可见这一病原体。
提醒我们对慢性胃炎病例加做免疫组化排除淋巴瘤的相关特征有：存在大量淋巴细胞浸润并常见淋巴上皮病变，边缘带分布的模式，滤泡定植（follicular colonization），浸润淋巴细胞有异型性，或存在Dutch小体。
慢性胃炎及MALT淋巴瘤中均可见淋巴滤泡。上皮内淋巴细胞数量增多也并非MALT淋巴瘤所特有。淋巴细胞性胃炎是一种罕见的慢性胃炎，在慢性胃炎活检标本中的比例1-5%，与乳糜泻有关，可能也与幽门螺旋杆菌感染有关；形态学上是指每100个表面上皮细胞中至少有25个上皮内淋巴细胞。需要注意的是，淋巴细胞性胃炎可能并非一个独立的临床病理实体，而是一种继发于多种原因所致损伤的继发性改变。仅淋巴细胞性胃炎的存在，可能并不意味着淋巴瘤的发生风险增加。
可通过免疫组化来排除MALT淋巴瘤，相应指标应包括CD3、CD20、CK，用以评估T细胞及B细胞的分布，并进一步评估淋巴上皮内病变的情况；应包括CD5、CD43，以评估B细胞的分布是否异常；原位杂交检测κ、λ评估浆细胞和/或B细胞的限制性。也可检测API2-MALT1融合的情况，但并不建议在无临床可疑的情况下就常规进行这一检测。不过，个别情况下即使加做了免疫组化及其他辅助检查可能也无法在一次活检标本中明确鉴别出慢性胃炎和MALT淋巴瘤，这种情况下最好做描述性诊断。
图1. 胃部与幽门螺旋杆菌感染有关的良性黏膜相关淋巴组织一例。本例免疫组化CD20也显示并无淋巴上皮病变（右图）。其实本例也加做了免疫组化BCL2、BCL6、CD3、CD5、CD10、CD43、cyclin D1、原位杂交检测κ和λ，均证实相关滤泡为良性。
胃溃疡 VS. 胃弥漫大B细胞淋巴瘤
胃溃疡临床病程可能为良性经过，常见与幽门螺旋杆菌感染或非甾体类抗炎药的应用有关，也可能发生于良性或恶性肿瘤的情况下，这其中也包括了淋巴瘤。胃弥漫大B细胞淋巴瘤常伴溃疡。个别情况下，良性溃疡的基底部有坏死性炎症碎屑、肉芽组织、慢性炎症，可能需要鉴别淋巴瘤。另外，黏膜溃疡的相关改变可能会掩盖潜在的淋巴瘤。
内镜下，恶性溃疡更多见为多灶性、面积更大、形状不规则、基底不平，同时存在虫蚀状的皱襞中断。显微镜下一般为良性溃疡处有混合型炎症细胞浸润，同时更重要的是，存在非典型淋巴细胞。必要时加做一组包括B细胞标记（如CD20）、T细胞标记（如CD3）在内的免疫组化，还可能需要加做组织细胞标记（如CD68）。
图2. 良性胃溃疡伴显著淋巴细胞浸润一例。低倍镜下表现为显著溃疡结构，高倍镜下淋巴细胞体积小，形态稍有差异，但并无明显异型。本例溃疡也与幽门螺旋杆菌感染有关。
需要注意的是，不管是在胃部还是胃肠道的其他部位，诊断伴溃疡的弥漫大B细胞淋巴瘤之前一定要考虑到EBV阳性黏膜皮肤溃疡的可能。该病变最常见于口腔，临床表现很有特点：免疫功能减弱患者，孤立性病变。鉴别出这一病种非常关键，因为据报道其临床行为为惰性表现。
未完待续
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参考文献
Ju JY, Stelow EB, Courville EL. Normal gastrointestinal tract inflammatory cells and review of select benign hematolymphoid proliferations. Semin Diagn Pathol. 2021;S0740-2570(21)00008-3.
doi:10.1053/j.semdp.2021.02.001
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