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理一理“黏膜慢性炎”的乱麻(一)

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[导读] 编译整理:强子

作为一个与外界相通的器官,消化管内会有炎症细胞成分,这一点大家并不陌生,具体如淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、组织细胞、肥大细胞。不过,病理诊断工作中经常遇到“黏膜慢性炎”之类的诊断意见。是否相关标本中出现这类成分,就一定意味着是慢性炎?与相关肿瘤性病变该如何鉴别?相信了解消化管中炎症细胞及淋巴组织的正常表现,有助于对这一问题的理解及处理。

近日,美国弗吉尼亚大学(University of Virginia)病理专家Ju等人在《Semin Diagn Pathol》杂志发表综述,对消化管中正常炎症细胞的情况进行了专题介绍,并简单介绍了某些诊断及鉴别诊断中可能会涉及的淋巴造血性病变。为帮助大家更好的了解相关问题,我们将该文要点编译介绍如下。

食管

正常情况下,食管内几乎没有淋巴组织。可以有少量上皮内淋巴细胞(每高倍视野约5-12个),大部分为CD8阳性T细胞。罕见情况下,黏膜下可有淋巴滤泡、或在腺体导管周围有慢性炎症细胞浸润。正常食管上皮中常见朗格汉斯细胞及肥大细胞,但并无B细胞和浆细胞。

淋巴造血系统肿瘤累及食管的情况罕见,这一区域的良性淋巴造血系统增生性病变也很少导致诊断困难。罕见情况下,食管也可有获得性黏膜相关淋巴组织,具体可能是继发于胃食管反流性病变、病毒感染或真菌感染。食管上皮内淋巴细胞数量增加(多为CD4阳性T细胞)可见于食管运动功能障碍的患者,罕见情况下可伴肉芽肿;这种情况也可能与胃食管反流性病变及食管念珠菌感染有关。对真菌的检查可能需要用到特殊染色,如上皮内出现肉芽肿或纤维渗出碎屑,更是要注意这方面检查,如六铵银染色、PAS-D染色等。

2006年,才有了淋巴细胞性食管炎的第一篇组织学诊断文献,其特点为食管上皮的乳头周围区域上皮内淋巴细胞数量增加,并伴水肿及角化不良,极少有肉芽肿。其实对于淋巴细胞性食管炎中淋巴细胞的正式计数阈值,目前并没有定论;有研究将其规定为每高倍视野中的上皮内淋巴细胞数量超过20-30个。

无感染、无食管反流性疾病、无食管运动功能障碍的情况下,淋巴细胞性食管炎的存在可能与Crohn病有关,但这一相关性仅见于儿童,成人并无此相关性。淋巴细胞性食管炎的内镜下表现可以正常,也可以表现为黏膜表面的环状褶皱或狭窄。如上皮内淋巴细胞的数量显著增多、有细胞学异型性、细胞体积增大、呈簇状分布,或内镜下有异常表现,或明确其他部位有淋巴瘤的存在,则应进一步加做免疫组化等检测排除淋巴瘤可能。

理一理“黏膜慢性炎”的乱麻(一)

图1. 左图为淋巴细胞性食管炎低倍镜,上皮内可见大量淋巴细胞;高倍镜下可见黏膜损伤,具体表现为水肿及角化不良。不过,淋巴细胞并无显著簇状表现、淋巴细胞无明显异型性,因此基本不考虑淋巴瘤。

系统性病变

原发免疫缺陷

原发免疫缺陷可表现为淋巴细胞增生,且发生淋巴瘤、尤其B细胞淋巴瘤的风险增加。其实免疫缺陷的表现可类似多种病变,在胃肠道可类似乳糜泻、炎症性肠病,也可在免疫缺陷的基础上合并其他疾病。

最常影响消化管的原发免疫缺陷疾病有两种,分别是免疫球蛋白A缺乏、普通变异型免疫缺陷。而后者的特点均为免疫球蛋白减少,且黏膜固有层内浆细胞可显著减少、甚至达到缺失的水平,这一点有助于诊断,但必须结合临床及血清学检测结果。

理一理“黏膜慢性炎”的乱麻(一)

图2. 普通变异型免疫缺陷一例,本例十二指肠可见浆细胞数量极少。

移植物抗宿主病

移植物抗宿主病可见于造血干细胞移植后,此时供体的T细胞攻击受体的细胞,多累及皮肤、消化管、肝脏。这种情况下可能会有淋巴浆细胞的浸润,但其特征性表现是有肠细胞的凋亡、隐窝或腺体基底处的破坏、黏膜剥脱。

理一理“黏膜慢性炎”的乱麻(一)

图3. 移植物抗宿主病一例,本例十二指肠上皮中可见大量凋亡小体。

霉酚酸酯相关的消化道毒性也可类似移植物抗宿主病,但这种情况下会有嗜酸性粒细胞的增多、神经内分泌细胞巢的减少,这些特点有助于鉴别。

抗PD-1治疗

针对PD-1的免疫治疗已应用于多种恶性肿瘤,其目的在于恢复患者自身针对肿瘤的细胞毒性T细胞活性。不过,PD-1的阻断可引起免疫相关副作用,也包括会出现胃肠道症状。总体来说,这时候的胃肠道活检标本可见黏膜固有层被淋巴细胞、浆细胞浸润,上皮内淋巴细胞数量或中性粒细胞数量增加,绒毛变钝,凋亡增加,可类似很多其他病变。针对细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4(CTLA-4)的抗体治疗所致结肠炎也可出现和抗PD-1治疗相似的组织学表现,但前者病灶中主要为CD4阳性T细胞数量增加而不是CD8阳性T细胞。

理一理“黏膜慢性炎”的乱麻(一)

图4. 抗PD-1治疗一例,本例十二指肠中散在凋亡小体,上皮内淋巴细胞数量增加。

需要注意的是,原发免疫缺陷、移植物抗宿主病、免疫治疗这三种情况的鉴别,必须密切结合临床病史等相关指标来综合判断。

未完待续

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参考文献

Ju JY, Stelow EB, Courville EL. Normal gastrointestinal tract inflammatory cells and review of select benign hematolymphoid proliferations. Semin Diagn Pathol. 2021;S0740-2570(21)00008-3. 

doi:10.1053/j.semdp.2021.02.001


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