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读文献,学病理-尿路上皮癌鉴别诊断小结(一)

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[导读] 编译整理:读行者

病理诊断,绕不开的话题就是“鉴别诊断”。具体到尿路上皮癌来说,也有诸多需要注意鉴别的病变类型,包括良性肿瘤、感染性病变、反应性炎症、化生性及增生型改变等,均可类似尿道的恶性病变。其中某些病变可能相对常见,而有些则较为少见。有鉴于此,意大利病理专家Manini等人结合25年以上的实际工作经验,在《 Clin Pract》杂志发表文章,对尿路上皮癌鉴别诊断中需考虑的病变类型进行了综述。

该文对尿路上皮癌鉴别诊断中需要考虑的病种列举详尽,具体包括了:尿路上皮乳头状瘤(经典型、内翻型)、肾源性腺瘤、息肉性膀胱炎、纤维上皮性息肉、前列腺型息肉、精阜囊肿、黄色肉芽肿性炎、膀胱卡介苗灌注所致的反应性改变、血吸虫病、鳞状上皮化生伴过度角化(keratinizing desquamative squamous metaplasia)、放疗后改变、扁平上皮化生(vaginal-type metaplasia)、宫颈管内膜异位/子宫内膜异位、软斑病、旺炽性von Brunn巢增生、膀胱炎/囊性输尿管炎、腺性膀胱炎等;此外还简单介绍了一些形态学和病因尚未完全阐明的病变,具体如IgG4相关病变、PEComa、假肉瘤样肌纤维母细胞增生(如术后梭形细胞结节、炎性肌纤维母细胞肿瘤等)等。为帮助大家更好的了解这类问题,我们将该文要点分次编译介绍如下。需要注意的是,由于该文原图质量欠佳,因此建议大家下载原文浏览相关图例。

尿路上皮乳头状瘤

尿路上皮乳头状瘤属于良性病变。相比尿路上皮癌来说,患者年龄相对更轻,甚至可发生于儿童,临床上多为孤立性病变。世界卫生组织及国际泌尿病理学会(International Society of Urological Pathology,ISUP)对其严格的定义标准方面已有共识。尿路上皮乳头状瘤的恶性转化率或复发率较低。

组织学上,尿路上皮乳头状瘤呈严格的外生性乳头状病变,并有纤细间质轴心,后者有时呈水肿表现;乳头表面被覆厚度正常的多层、良性表现移行上皮。某些病例中,组织学表现可能很难鉴别尿路上皮乳头状瘤和低级别外生性上皮内尿路上皮乳头状癌。尿路上皮乳头状瘤与内翻型尿路上皮乳头状瘤的分子遗传学方面,有某些相似之处,详见后述。

内翻型尿路上皮乳头状瘤

尿道内翻型肿瘤的病理诊断仍是一个具有挑战性的话题。内翻型尿路上皮乳头状瘤与伴内翻型生长的低级别尿路上皮癌鉴别非常困难,但对于患者的进一步处理却极为关键。内翻型尿路上皮乳头状瘤临床病程为良性,其复发与未能完全切除有关。最初认为这一肿瘤与HPV感染有关,但最近免疫组化、诸多FISH探针的研究排除了这一相关性。

内翻型尿路上皮乳头状瘤的诊断必须采用极为严格的形态学标准。膀胱镜下,内翻型尿路上皮乳头状瘤表现为稍隆起的病变,主要位于膀胱三角区。不过部分病例也表现为上尿道、息肉样病变。其表面一般平坦、光滑,但偶可见乳头状突起。组织学为无异型性的尿路上皮在间质内呈波浪状的小细胞巢,周边有栅栏状结构,无炎症或纤维化,且其生长范围并不超过黏膜下。相反,如为较大、僵直、圆形尿路上皮巢并侵入固有肌层,伴反应性间质、和/或炎症细胞浸润,则强烈提示伴内翻型生长的尿路上皮癌。

分子研究证实,内翻型尿路上皮乳头状瘤与尿路上皮乳头状瘤均有RAS通路的活化,但均没有尿路上皮癌中典型的FGFR3、TERT、TP53、RB1基因的扩增。

息肉性膀胱炎、纤维上皮性息肉、前列腺型息肉、精阜囊肿

慢性损伤(结石、置管等)似乎是所谓息肉性膀胱炎发生的主要原因。泌尿医师对这类病变并不陌生,但某些临床情况下可能会类似尿路上皮乳头状癌。组织学上一般表现为较大乳头、伴水肿的间质及炎症细胞浸润,基底部狭窄。被覆尿路上皮可呈增生改变,但并无异型性。

纤维上皮性息肉为非肿瘤性病变,最多见于新生儿及上尿道。尽管这一病变可生长至较大,并可因蒂部扭转而导致血尿及其他尿路相关症状,但大部分还是因其他原因行尿路检查时偶见。其表浅尿路上皮可呈增生改变,并可见von Brunn巢,但并无真正的异型性。

前列腺型息肉(prostatic polyp)及精阜囊肿(verumontanum cyst)是下尿道梗阻症状的偶发原因。不过,这两种情况均可类似前列腺恶性病变,尤其导管腺癌,且这两种病变一般位于尿道周围,这也是前列腺导管腺癌的好发部位。

前列腺型息肉为不规则丝状突起,被覆良性前列腺上皮。精囊腺囊肿会有多种形态,具体取决于囊腔起源部位;一般表现为尿道前列腺部的单纯性囊肿。需要注意的是,肾源性腺瘤及苗勒源性残余也可表现为囊性病变。

旺炽性von Brunn巢增生、囊性膀胱炎、腺性膀胱炎

整个尿道系统都常见von Brunn巢,尤其膀胱和输尿管。有时由于von Brunn巢数量多、并在黏膜固有层呈假浸润性生长(旺炽性von Brunn巢增生),或表现为显著囊性转化(囊性膀胱炎),或出现显著黏液腺化生(腺性膀胱炎),则可能导致诊断困难。

其实病理医师对于这组病变的典型表现已经相对熟悉了,只有相关病变散在、表浅或因手术过程破坏了标本时,可能会造成诊断困难。比如,旺炽性von Brunn巢必须注意鉴别巢状亚型尿路上皮癌:由于后者侵袭性较强,因此这一鉴别具有重要意义。已有研究提出,巢状亚型的尿路上皮癌与其他相似病变鉴别时,TERT启动子突变是一个较好的鉴别指标,但并非所有单位均可进行这一检测。此外,也并非所有病例均可做出明确鉴别,因此必要时一定要要求重新活检,以避免误诊及过诊断。与此类似,囊性膀胱炎一定要注意鉴别微囊型亚型尿路上皮癌。黏液腺化生也可发生于von Brunn巢中的上皮,但这一改变一般为局灶性,其杯状细胞分化好,无非典型改变。

未完待续

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参考文献

Manini C, Angulo JC, López JI. Mimickers of Urothelial Carcinoma and the Approach to Differential Diagnosis. Clin Pract. 2021;11(1):110-123.


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