尽管已有诸如免疫组化、分子检测等手段，但病理诊断归根结底是形态学基础上的诊断，因此病理这一“金标准”的含金量，肯定会受到一定程度的人为因素影响。近日，瑞典病理医师Egevad等人在《Virchows Arch》杂志发表了他们对粗针穿刺活检标本中前列腺癌神经周围侵犯观察者一致性的研究文章，发现仅就这一个诊断指标来说，即使加做免疫组化S100辅助，诊断不一致的比例也高达24.5%。为帮助大家更好的了解这一问题，并在临床实践中加以注意，我们将该文要点编译介绍如下。

简介

众所周知，神经周围侵犯（perineural invasion，PNI）是前列腺腺癌的特征之一，且已有多项研究证实了其预后意义。与此同时，大量研究发现前列腺粗针穿刺活检标本中检出神经周围侵犯与病变分期有关，且与根治性前列腺切除术后或放疗治疗的预后有关。因此，目前前列腺粗针穿刺活检标本的病理报告中建议报告有无神经周围侵犯；但由于结合其他组织病理学特征的情况下，这一指标的的预后意义还不完全明确，因此这一指标并非强制性报告内容。

对于组织病理学指标来说，会受到一定程度的人为因素影响并不难理解，比如观察者之间的一致性。不过，文献中关于前列腺粗针穿刺活检标本中神经周围侵犯诊断的一致性却数据极少。

研究内容及结果

Stockholm-3研究是2012-2015年间对50-69岁男性进行的人群基础上前列腺癌筛查。该研究中总计进行了7406例前列腺粗针穿刺活检，且均为同一病理医师诊断。由于前列腺癌神经周围侵犯更多见于高级别癌，而筛查中所见的神经周围侵犯病例大部分为低级别，所以本研究重点选择高级别癌进行观察。

Stockholm-3研究选择了1427例进行数字扫描，其中266例为有神经周围侵犯的病例，1161例为随机选择的不同Glleason评分病例。从该组病例中随机盲选106例有神经周围侵犯的病例、106例无神经周围侵犯的病例由四位病理医师进行评估。

本研究中，所有病理医师均可接受的神经周围侵犯特征包括：癌组织围绕在神经周围（包绕）、癌组织部分围绕神经或截断神经、癌组织侵犯神经。对于不能明确诊断的病例，则要求备注为交界性病例，并特别说明是不能确定癌组织周围的结构是神经、还是癌组织与神经的距离不足以诊断为神经周围侵犯；同时也允许备注有其他交界性情况的存在，比如不能确定与神经相邻的上皮结构是良性还是恶性。记录各病理医师诊断所需的时间。在此基础上，筛选出至少有两位病理医师诊断不一致的52例进行再次评估，重点观察首轮中报告有神经周围侵犯的区域，并加做了免疫组化S100。

Stockholm-3研究中，总计确诊为癌的病例数为2810例（37.8%）；所有癌中，报告有神经周围侵犯者为579例（20.7%），且正如预期，多见于高级别肿瘤。具体病例的分级情况、不同Gleason得分情况下的神经周围侵犯几率等，详见表1、表2。

表1. Stockholm-3中确诊为癌病例的Gleason得分及不同得分中的神经周围侵犯情况

表2. 本研究中活检标本的Gleason得分情况

四位病理医师均诊断有神经周围侵犯的病例数为72例（n=212，34.0%），均认为无神经周围侵犯的病例数为88例（41.5%）；诊断不一致的病例数有52例（24.5%），其中有1位、2位、3位病理医师报告有神经周围侵犯的例数分别为14例、14例、24例。统计学分析，观察者间变异的κ值为0.67-0.75（平均0.73）。具体每一例诊断的时间39秒至116秒不等，所有病例诊断时间的中位数为81秒。

研究者之一在5-7年前已经对这组病例的玻片进行了病理报告；该研究中他再次在不知道原始报告的情况下复阅了该组病例的数字切片。与原始玻片相比较，他的观察者变异κ值为0.87。具体说来198例（93.4%）的病例诊断并无改变，11例（5.2%）此前未报告神经周围侵犯的病例改为了有神经周围侵犯，3例（1.4%）此前报告有神经周围侵犯的病例改为了无神经周围侵犯。

该组病例中，有63例（29.7%）被至少一位病理医师报告为交界性情况；其中54例仅有一位病理医师报告为交界性。总计报告为交界性情况的次数为77次，其中最常见为不能明确为神经（n=50），其次分别是距离问题（n=21）及其他（n=6）。有神经周围侵犯和无神经周围侵犯病例中的交界性例数几乎近似，分别为39例、38例。

HE切片中可疑为神经周围侵犯的病例中，有35例成功加做了免疫组化S100检测，其中31例有神经周围侵犯、4例无神经周围侵犯。

诊断不一致的病例中，有35例有对应的免疫组化结果。具体分析其诊断困难的主要原因如下：最常见需要鉴别神经周围侵犯的结构，是束状间质或平滑肌组织，这种情况有18例；有8例至少一位病理医师未注意到显著的神经结构；有2例存在胶原性微结节，6例可疑神经周围侵犯的结构极小、HE切片中难以明确。有7例是由于肿瘤和神经距离问题而导致至少一位病理医师出现了诊断问题，相关诊断的备注中也体现了这一问题。

更多研究结果，请具体参阅原文。

图例赏析

图1. 四位病理医师均诊断为神经周围侵犯的实例：（左）通过神经长轴的HE切片，可见纤维样表现、细长波浪状的细胞核，且细胞核两端尖锐;（右）通过神经短轴的HE切片，纤维样结构仍很明显，但细胞核在这一切面多为圆形表现。

图2. 四位病理医师均诊断为神经周围侵犯的实例：（左）两处伴神经周围侵犯的神经，一处类似纤维间质的乳头状内折，这种情况在神经侵犯中并不少见；与右侧箭头所致的显著神经相比较，二者相似，可以做出明确诊断；（右）小神经的切断面，神经周围有嗜碱性黏液样物质，有助于确定其为神经。

图3. 四位病理医师均诊断为神经周围侵犯的实例：（左）有神经周围侵犯的情况下，神经和癌之间常见收缩裂隙；（右）癌组织侵犯神经，但本例为沿神经长轴的切面。

图4. 神经周围侵犯诊断不一致的病例实例：微小神经样结构，由于病灶极小而难以明确诊断，但免疫组化S100证实为神经。

图5. 神经周围侵犯诊断不一致的病例实例：一根较大神经的横切面，镜下表现有时会类似平滑肌；同时神经与周围癌组织之间有一定距离，也会造成诊断困难。

图6. 神经周围侵犯诊断不一致的病例实例：本例的诊断困难一方面在于并不明确相关结构是神经还是平滑肌，另一方面在于癌和神经之间存在一定距离。其实环周表现的神经周围侵犯情况下，基本可以确定中央结构是神经。但有时候无法确定周围伴乳头状突起、轻度异型性的腺体是否为恶性。免疫组化S100可以帮助证实中央结构为神经，免疫组化p63阴性（未示）可证实相关腺体为癌。

图7. 神经周围侵犯诊断不一致、但免疫组化S100阴性而最终未诊断为神经周围侵犯的实例：呈一定纤维状表现、细胞核纤细且深染的间质结构，但尚不足以明确诊断为神经周围侵犯。

图8. 神经周围侵犯诊断不一致、但免疫组化S100阴性而最终未诊断为神经周围侵犯的实例：淡染、几乎无细胞、且有一定纤维样表现的结构，紧邻癌组织，可能是小的胶原性微结节。

图9. 神经周围侵犯诊断不一致、但免疫组化S100阴性而最终未诊断为神经周围侵犯的实例：细胞核深染、纤细的嗜酸性细胞束，免疫组化S100阴性，倾向于反应性间质或平滑肌束，而不是神经。

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参考文献

Egevad L, Delahunt B, Samaratunga H, et al. Interobserver reproducibility of perineural invasion of prostatic adenocarcinoma in needle biopsies. Virchows Arch. 2021;10.1007/s00428-021-03039-z. 

doi:10.1007/s00428-021-03039-z