免疫组化已成为妇科肿瘤诊断及分类中的重要可靠证据。此前研究表明，免疫组化p53的三种异常着色模式（细胞核过表达、完全缺失、胞质表达）可较为精准的预测卵巢癌中的TP53突变状态，具体免疫组化结果也有助于鉴别高级别浆液性癌和低级别浆液性癌。关于该指标在妇科病理中的价值，后续还有诸多其他应用不断发展中。

2020年美国和加拿大病理学会（USCAP）年会上，国际妇科病理学会（International Society of Gynecological Pathologists，ISGyP）学组会议中对妇科病理中免疫组化p53的应用相关问题进行了梳理总结，由加拿大卡尔加里大学（University of Calgary）病理专家Köbel、Kang执笔发表于该学会官方期刊《 Int J Gynecol Pathol》。为帮助大家更好的了解和掌握相关问题并指导临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。

卵巢癌中免疫组化p53预测TP53突变的情况

如前所述，免疫组化已成为妇科肿瘤分类的可靠辅助检测。这方面近期的重要进展在于免疫组化p53检测方案的优化，并已证实其结果可以准确的预测卵巢癌中TP53突变的情况。P53的三种异常表达情况（细胞核过表达、完全缺失、胞质着色）预测TP53突变的敏感性为96%，特异性为100%。

经过优化及验证的免疫组化，可以可靠的区分出p53着色完全缺失与正常野生型着色。着色完全缺失的情况可见于约四分之一的输卵管-卵巢高级别浆液性癌，与TP53基因的功能缺失型突变有关。这类突变（无义突变或移码突变）一般导致提前出现终止密码子，因此mRNA截短，所以肿瘤细胞并无p53蛋白的表达。

经过优化的免疫组化检测中，背景中的微环境（间质细胞、淋巴细胞）可见p53正常表达，并可将其作为内对照。对于肿瘤来说，不同肿瘤之间正常野生型表达时，着色细胞的分布及着色强度之间有显著差异。某些肿瘤可能仅为少数阳性细胞，而某些肿瘤则大部分瘤细胞的细胞核着色；但即使对于后者这种“高”表达的情况下，其着色强度也有所不同。异常过表达的情况下并无这种着色强度的不同。对于p53异常过表达的输卵管-卵巢高级别浆液性癌来说，几乎所有固定良好的肿瘤细胞细胞核为弥漫强阳性。早已明确，这种异常过表达的情况与无义突变有关，而这种无义突变一般影响DNA结合域，因此形成的蛋白降解受到影响从而导致蓄积。

以往还有研究提出肿瘤细胞核弥漫强阳性达到一定比例才提示有突变，具体阈值10-80%不等。不过，对于优化后的p53免疫组化检测来说，相关阈值并无实际意义。简单说来，TP53突变亚克隆可能仅占肿瘤的1%，而优化的免疫组化p53检测可能会突显这部分亚克隆；当然，强阳性着色肿瘤细胞的总体比例并不意味着突变亚克隆的比例。还要注意的是，固定欠佳的区域不要纳入解读。

P53的胞质着色，以前文献中只是当做一种偶见表现，但最近的研究表明，这在输卵管-卵巢高级别浆液性癌中是一种不常见表现，但却也是一种反复出现的异常情况。有研究称，输卵管卵巢高级别浆液性癌中出现p53胞质着色的比例2.3%，子宫内膜癌中这一比例为2.8%，且所有具有胞质着色的肿瘤均有TP53突变。与p53胞质着色有关的突变，导致相应蛋白在核定位结构域出现之前、或核定位结构域内出现截短，或C末端核输出信号内出现截短。免疫组化p53胞质着色可能仅见于经过优化的免疫组化检测方案中，即表现为毫无疑问的胞质中等至强着色、而细胞核无着色或有程度不等的着色。细胞核弥漫强阳性而胞质有晕染的情况，应解读为细胞核异常过表达，而不是解读为胞质着色。需要注意的是，如果所用免疫组化检测方案未经优化，胞质晕染可能会提示有真正的胞质着色。

免疫组化p53结果的命名

相信有了前述铺垫，大家就能明白为什么免疫组化p53结果不能简单的判定为“阳性”或“阴性”了。所谓“阴性”着色，可能意味着完全无着色、也可能意味着是无突变的正常着色；“阳性”可能代表的是异常过表达、或胞质着色，也可能是正常着色。对于异常着色，也曾有过多种命名，具体如突变型着色、突变着色、异常着色等。本文推荐用“异常着色”或“突变型着色”，因为这样的命名也说明免疫组化p53检测是一种分子遗传学的替代性检测方案，不能与测序等分子遗传学检测混淆。对于非异常的着色方式，本文推荐用“正常着色”或“野生型着色”，但更推荐用前者。具体报告实例如：“p53异常过表达”，“p53异常完全缺失”，“p53异常胞质着色”。

免疫组化p53检测中的技术问题

对于妇科病理医师来说，熟知p53免疫组化结果的解读变得越来越重要。对于外单位会诊来说，本文原作者经常发现p53着色过于微弱、并缺乏阳性内对照的情况。这种情况下的免疫组化检测就可能敏感性不足，以至于无法可靠区分异常的完全缺失及正常表达，无法可靠识别出胞质着色。

免疫组化p53检测中，最常用抗体克隆号为DO7，但也有其他克隆号的相关抗体可供选择。具体检测过程的优化，大部分是根据即用型抗体、聚合物检测系统（加或不加增强步骤）而进行的检测方案优化。免疫组化p53的检测应在低表达对照基础上进行判定，而不要选择高表达的高级别浆液性癌做内对照。有几种组织可用作低表达内对照，如扁桃体、阑尾。本文原作者推荐用扁桃体做内对照，生发中心需有40%以上的细胞为程度不等的着色，偶见强阳性着色细胞。扁桃体的鳞状上皮也应有基底层、副基底层的散在、程度不等的着色。合适的对照非常关键，可以达到较高的诊断准确性，且在不同实验室间达到较高的一致性。

图1. 扁桃体作为免疫组化p53的低表达内对照，生发中心有40%以上的细胞为程度不等的着色，而复层鳞状上皮则在偏下层部分有程度不等的着色。

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参考文献

Köbel M, Kang EY. The Many Uses of p53 Immunohistochemistry in Gynecological Pathology: Proceedings of the ISGyP Companion Society Session at the 2020 USCAP Annual9 Meeting. Int J Gynecol Pathol. 2021;40(1):32-40. 

doi:10.1097/PGP.0000000000000725