细针穿刺活检，因其方便、快捷而成为重要诊断措施，对于诸如涎腺肿瘤等表浅部位病变，更是如此。不过，由于细胞学标本中无法全面体现肿瘤的组织结构等特征，因此镜下解读必须谨慎、细致。近日，美国印第安纳大学医学院病理专家Saeed等人在《Diagn Cytopathol》杂志发表文章，通过6例腮腺腺肿瘤病例的细针穿刺镜下所见，展现了独特的细胞外基质小球（globules of extracellular matrix）在腺样囊性癌细胞学诊断及鉴别诊断中的意义。为帮助大家更好的了解相关问题并指导临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。

简介

腺样囊性癌是一种缓慢生长的恶性肿瘤，大、小涎腺均可受累，约占头颈部所有肿瘤的1%以下，占所有涎腺肿瘤的10%以下。临床主要发生于30-60岁成人，女性稍多。某些研究认为，腺样囊性癌是小涎腺中最常见的恶性肿瘤。

细胞学上，腺样囊性癌属于伴大量细胞外基质的基底样涎腺肿瘤。细针穿刺中一般细胞丰富，呈基底样表现，即核浆比高、胞质稀少、细胞核深染、呈卵圆形及成角样；细胞排列上单个、片状、管状结构。间质一般非常丰富，与上皮分界清晰，形成小球样或圆柱状表现。间质呈均质表现，在Diff-Quik染色中常形容为异染表现（metachromatic，即粉色）而巴氏染色中呈淡蓝色。细胞学标本中存在无细胞的基质小球，是腺样囊性癌最具特征性的表现之一，但却也并不是100%特异。

病例展示

病例1，患者50岁男性，因左下颌肿胀、近期病变体积增大而就诊，影像学检查示左侧腮腺7cm肿物。细针穿刺、Diff-Quik染色及巴氏染色观察，细胞少量至中等，排列呈小簇状。在细胞簇的中央局灶可见圆形、无细胞的细胞外基质小球。Diff-Quik染色中基质为粉染表现，巴氏染色中呈透明至蓝色表现。瘤细胞核浆比增加，胞质稀少，细胞核深染、成角。细胞学诊断为腺样囊性癌。

图1. 病例1，（A、B）Diff-Quik染色，低倍镜下细胞外基质呈较大的圆形、无细胞的球状，该染色中呈粉染表现；而巴氏染色中呈蓝色（C、D），高倍镜下细胞核浆比增加，胞质稀少，细胞核深染、成角。

病例2，患者38岁女性，右侧下颌肿胀，影像学示腮腺处3cm肿物。细针穿刺、Diff-Quik染色及巴氏染色观察，细胞丰富、位于细胞外基质中，呈片状分布。细胞外基质呈显著小球样，局灶呈纤维细丝样。瘤细胞胞质稀少、基底样，也有些细胞中等量、略呈梭形，为浆细胞样。本例细胞学诊断为肌上皮瘤。

图2. 病例2，（A、B）Diff-Quik染色，瘤细胞呈片状，大部分周围有纤维细丝状细胞外基质形成的小球样结构；（C、D）分别示肌上皮细胞在巴氏染色及Diff-Quik染色中的特征性梭形表现及浆细胞样表现。

病例3，患者68岁男性，上腭部轻度肿胀。病灶处细针穿刺、Diff-Quik染色及巴氏染色观察，细胞丰富，具体为基底样细胞形成轮廓清晰的圆柱状及三维簇状；部分区域可见无细胞的基质形成小球样，巴氏染色中呈淡蓝色。本例细胞学诊断为管状腺瘤（canalicular adenoma）。

图3. 病例3，（A、B）巴氏染色，基底样细胞呈境界清楚的圆柱状及三维簇状，局部可见无细胞的基质形成小球状（C）；（D）Diff-Quik染色所见。

病例4，患者59岁男性，曾有右侧颈部肿物病史；体检右侧腮腺可见2cm肿物，固定。病灶处细针穿刺、Diff-Quik染色及巴氏染色观察，可见细胞丰富，主要为形态相对单一、基底样表现的细胞呈片状及簇状，细胞核卵圆形，染色质细腻。部分细胞簇中，瘤细胞周边可见无细胞基质形成的小球样结构，Diff-Quik染色中呈粉染表现，巴氏染色中呈蓝色。本例细胞学诊断为膜型基底细胞腺瘤（basal cell adenoma，membranous variant）。

图4. 病例4镜下所见，低倍镜下为形态单一、基底样肿瘤细胞，细胞核卵圆形，染色质细腻；瘤细胞周围有细胞外基质构成的小球样结构。

病例5，患者59岁女性，右上颈部有一质实的7cm肿物。病变细针穿刺检查，镜下可见细胞丰富、簇状，细胞核增大、卵圆形，核膜轮廓不规则，染色质细腻；部分区域瘤细胞周边可见无细胞的基质成分。本例细胞学诊断为转移性甲状腺乳头状癌。

图5. 病例5镜下所见，低倍镜瘤细胞周边可见细胞外基质构成的小球状结构，高倍镜下细胞核排列拥挤，形态拉长，染色质细腻、透明表现，可见核内假包涵体。

病例6，患者48岁男性，左侧颈部偏上、颌部紧下方可见3cm质实肿物。细针穿刺检查，镜下见基底样细胞呈片状分布，细胞核浆比高，细胞核深染。散在核分裂及凋亡小体。部分区域瘤细胞周边可见无细胞基质形成的小球。本例细胞学诊断为转移性基底样鳞状细胞癌。

图6. 病例6镜下所见，低倍镜下可见片状排列，瘤细胞细胞核深染，部分区域可见细胞外基质形成的拉长至圆形小球结构。

小结

涎腺肿瘤细针穿刺标本中有时难以准确分类，至少部分原因是由于该组肿瘤很多具有形态学上的相似性。其实，涎腺肿瘤细针穿刺诊断分类的米兰方案（Milan System）也承认这一点，并指出最好应与临床医师沟通，明确做出具体分类时的相关风险、并了解做出具体分类对于临床治疗方面的指导意义，在此基础上综合评判。

仅就腺样囊性癌来说，其典型表现为细胞丰富的基底样肿瘤、伴大量细胞外基质。细胞学上，需注意鉴别诸多良性及恶性肿瘤，如多形性腺瘤、基底细胞腺瘤、基底细胞腺癌、基底样鳞状细胞癌。细胞学标本中存在无细胞的基质小球，是腺样囊性癌最具特征性的表现之一，但却也并不是100%特异。如本文所示其他类型病例中，也可出现这样的特点。

总之，细针穿刺标本中做出涎腺肿瘤具体分类，不能仅凭某些单一形态学指标，如不能仅凭细胞外基质小球就确定为腺样囊性癌；一定要注意结合临床病史及其他镜下特点等进行综合判断。

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参考文献

Saeed OA, Whaley RD, Segura S, Wu HH, Cramer H. The cytology of salivary gland neoplasms with globules of extracellular matrix: Case-based review of adenoid cystic carcinoma and its potential mimics. Diagn Cytopathol. 2021;10.1002/dc.24672.

doi:10.1002/dc.24672