导读：

大家都知道，宫颈胃型腺癌（Gastric-type cervical adenocarcinoma，GCA）是与HPV无关的宫颈腺癌中最常见的病例类型，其特点为伴胃型分化的黏液腺癌。肿瘤细胞具有丰富的透明、淡染或嗜酸性胞质，细胞边界清楚，免疫组化有胃型分化证据（表达HIK1083）。

然而，你们知道子宫内膜也有胃型癌吗？

2020年3月，香港柴湾尤德夫人那打素医院临床病理科的Wong等人在国际知名杂志《The American Journal of Surgical Pathology》上发表了一篇文章，首次报道并定义了子宫内膜胃型癌（Endometrial Gastric-type Carcinoma，EGC），主要表现为形态和免疫组化都表现出胃型特征，侵袭性强，预后比普通的子宫内膜癌更差。

在这篇文章中，Wong等人报道了9例子宫内膜粘液性病变，其形态和免疫组化都表现出胃型特征，包括4例腺癌和5例良性粘液性病变。免疫组织化学分析，腺癌呈CK7（4/4）、CEA（4/4）、MUC6（3/3）、PAX8（3/4）、CK20（2/4）、CDX2（2/4）和ER（1/4）阳性，而Napsin A均为阴性 (0/3)，突变型p53占一半（2/4），p16局灶阳性（1/4），而CgA散在阳性（1/2）。详见下图。

图1. 子宫内膜胃型癌（EGC）的组织学特征。

（A，B）腺癌表现为融合的腺体和乳头状结构。（C）肌层浸润。（D，E）胃型形态学特征，从胞质嗜酸性到胞质透明，二者间界限明显。（F）肌层浸润和坏死。

图2.具有良性粘液腺成分的胃型腺癌的组织学和免疫组化特征。

（A，B）肿瘤核增大、深染，与类似于胃幽门腺的良性粘液腺共存。（C）免疫组织化学显示，MUC6在恶性肿瘤和良性腺体中均呈阳性。（D）腺癌（左）p53弥漫突变型阳性，而良性腺体（右）则为野生型。（E）腺癌（左）ER阴性，而在良性粘液腺体（右）则呈灶性阳性。（F）PAX8在腺癌（左）中呈局灶性弱阳性，而在良性粘液腺（右）中呈弥散阳性。

Wong教授指出，EGC更具有侵袭性，患者预后更差，需要引起临床医生的重视。

文章发出后，那不勒斯费德里克二世大学病理科的Antonio Travaglino教授又报道了另一例更加劲爆的EGC病理，该病例融合了几乎所有子宫内膜癌的组织类型，并显示出子宫内膜的胃型粘液化生。

患者信息：

一名50岁妇女因子宫内膜病变行“全子宫+双附件切除术”。在术前活检中，诊断为粘液癌。大体检查时，在子宫底观察到一个3.5 cm的腔内病变，表面不规则。双侧附件均被肿瘤累及，输卵管不清。宫颈未受累。

组织学检查显示肿瘤浸润子宫肌层，浸润深度少于全层的1/2，累及双侧卵巢。病变具有高度异质性：其中，最主要的病理表现为肿瘤细胞充满胞质内嗜酸性黏液，核轻中度异型性，排列成腺体和乳头状结构（图A）；其次是小部分低分化区域，由粘附性差的肿瘤细胞组成，形态类似印戒细胞样，高级别核。

值得注意的是，该肿瘤表现出高度异质性，其内包含几种常见的子宫内膜癌组织学类型：子宫内膜样（图B）、浆液性（图C）、传统的粘液性（非胃癌型）、透明细胞（图D）。

除了以上几种常见的病理类型外，该肿瘤还表现为形态学良性的胃型腺体，大部分呈“小叶腺体增生”模式排列（图E）。

在肿瘤的外部，子宫内膜表面衬有胃型粘液上皮，与正常子宫内膜上皮连续。从图像上可以看出，良性的胃型上皮移行为低级别异常增生，最后到癌性成分（图F）。如下图，绿色箭头为良性上皮成分，黄色为轻度异型增生，红色为癌性成分。

和Wong等报道的相一致，宫颈也未受累。免疫组化显示，ER、PR和WT1阴性，p53野生型。在化生的胃腺体和胃癌组织中，胃肠道标志物CK20和CDX2阳性。胃标志物MUC6在胃型化生中呈阳性，在癌中多灶阳性；PAX8阳性（证明女性生殖道起源）。

通过上述病理图像，我们可以看到EGC存在异质性区域，从形态学良性的胃型上皮到低级别异型增生再到癌。因此，可以推测EGC可能存在不同的形态表现，不一定存在明显的胃/胃肠道分化，因此，需要明确定义胃/胃肠道分化可能存在一定的局限性。

此外，该病例表明，EGC可能貌似子宫内膜癌的几乎所有组织学类型，不仅包括粘液型和透明细胞型（如Wong及其同事所广泛讨论的），而且还可能貌子宫内膜样和浆液性（它们都比EGC更常见）。因此，在常规诊断中，EGC可能很容易被误诊为传统的子宫内膜癌，从而导致其发病率被低估。因此，对于缺乏典型的形态学特征的病例，且怀疑EGC的可能性时，对肿瘤和邻近区域进行准确而广泛的检查可能是至关重要的。当邻近肿瘤存在良性胃型上皮，或出现少见组织学模式，即使只有很少粘液细胞（特别是印戒细胞），均应引起病理学家的警惕，应当做免疫组化确诊。

最重要的是，目前的研究显示EGC具有侵袭性行为，患者预后更差。因此量化子宫内膜胃型化生恶性进展的风险，评估其是否存在于子宫内膜活检标本中可能需要子宫切除术至关重要。

参考文献：

1. Wong, Richard Wing-Cheuk FRCPA*; Ralte, Angela FRCPath†; Grondin, Katherine MD, PhD‡; Talia, Karen L. FRCPA§; McCluggage, W. Glenn FRCPath∥ Endometrial Gastric (Gastrointestinal)-type Mucinous Lesions, The American Journal of Surgical Pathology: March 2020 - Volume 44 - Issue 3 - p 406-419 doi: 10.1097/PAS.0000000000001381

2. Travaglino A , Raffone A , Gencarelli A , et al. Endometrial Gastric-type Carcinoma: An Aggressive and Morphologically Heterogenous New Histotype Arising From Gastric Metaplasia of the Endometrium[J]. American Journal of Surgical Pathology, 2020, Publish Ahead of Print(7):1.