[导读] 编译整理：强子
胃癌在恶性肿瘤发病率及致死率方面均位居前列。如能准确识别出癌前病变并实施恰当干预，对人民健康水平的改善具有重要意义。目前研究认为，异型增生与同时存在、或后续发生胃癌的风险增加有关，因此病理诊断出异型增生具有重要价值。
遗憾的是，不同病理医师诊断胃黏膜异型增生具有显著的不一致性；由于反应性/化学性胃炎中的上皮改变常有中等程度的细胞核非典型、小凹表面黏液减少，因此与异型增生的鉴别也会有一定难度；如病变发生于Barrett食管背景下，鉴别更是困难。针对这一实际情况，洛杉矶Cedars-Sinai医学中心病理专家Kevin及约翰霍普金斯医院著名消化病理专家Montgomery等人通过研究发现，表层细胞极向性存在是非异型增生上皮的特征，可以用于胃部异型增生有无的判定。目前相关文献已经发表于《Histopathology》杂志。为帮助大家更好的了解这一知识点并指导临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。
该研究中，表层细胞极向存在可具体体现在四条线，即：胃型黏液空泡是第一条线，黏液空泡基底处为第二条线，胞质为第三条线，细胞核为第四条线。值得注意的是，本文作者此前曾在《Am J Surg Pathol》发表了“四条线结构”用于Barrett食管中低级别异型增生与非肿瘤性病变鉴别的相关文章。
该研究选择作者所在两家三级医院2008-2012年病理档案中的胃部异型增生病例共91例进行研究，同时选择2008年诊断的60例呈化学性/反应性胃炎表现的胃部活检病例供对照。具体地域信息及临床病理相关特征，请参阅原文。
就表层细胞极向（即前述四条线）的评估结果来说，88例有表面成分可供评估的异型增生病例中，四条线的结构均已不再完整，且与异型增生的类型无关。胃小凹型异型增生一般细胞核排列紊乱，顶端仍有黏液，但细胞核与黏液之间的胞质排列并不完全一致。高级别病变的表层细胞细胞核极向性丧失，腺体拥挤、呈筛状结构。肠型异型增生时，顶端黏液帽缺失，且与非异型增生的上皮之间突然移行。
低级别病变中，细胞核拉长、增大，但局限于细胞的基底部；高级别病变中，细胞核增大、呈圆形，且细胞核极向丧失。腺体拥挤并呈筛状结构。与胃小凹型异型增生一样，胃底腺息肉中的异型增生特点为细胞核无序排列，细胞核与顶端黏液只见也并无一致性的胞质分布。幽门腺腺瘤呈“两条线”表现，上方为顶端胞质，下方为形态相对温和的细胞核。高级别病变具有结构上的复杂性，细胞核极向丧失。文中仅1例泌酸腺腺瘤，并未累及表面结构。
伴显著反应性胃炎的病例中，顶端黏液减少，细胞核具有轻至中等程度非典型，但在具有可评估表层结构的57例病例中，表层细胞的极向性（即四条线）均完整。有17例在HE切片中，与糜烂处纤维素性渗出紧邻的部位未见顶端黏液帽，但活检标本中的其余部分仍可见四条线的结构。少数活检病例做了PAS-阿辛蓝染色，这种情况下会发现顶端仍有薄薄的一层黏液。
图例赏析
图1. 正常胃黏膜中，表面细胞极性正常。文中所述四条线结构分别为：（1）黏液帽；（2）黏膜帽基底；（3）胞质；（4）细胞核。
图2. （左上）胃小凹型异型增生，在黏液帽和排列不齐的细胞核之间未见胞质形成的界清分隔；（右上）幽门腺腺瘤，可见两条线的结构，即基底处形态相对单一的细胞核、上方为顶端胞质；（左下）肠型异型增生，四条线的结构缺失，且并无顶端黏液帽；（右下）胃底腺息肉中的异型增生，顶端黏液帽与排列不齐的细胞核之间缺失胞质形成的界清分隔。
图3. （左）反应性胃炎，黏液帽呈减少表现但仍完整，且黏液帽基底、胞质、细胞核仍完整；（中）反应性胃炎中的糜烂表现，但紧邻糜烂处仍可见四条线结构；（右）PAS-阿辛兰染色可见黏液帽变薄，证实该区域四条线结构仍完好。
小结
该研究发现表层细胞极向性（四条线的结构）丧失，可用于胃部异型增生和反应性改变的鉴别，但实际应用中要注意病变的背景情况，如本文中详述结果。
准确判定反应性胃炎，对于减少不必要的临床随访及多次活检来说非常关键。虽然本文所述的“四条线结构”存在有助于确定反应性/化学性胃炎的诊断，但存在糜烂的时候可能会影响这一指标的评估。本研究中有17例可见与糜烂中纤维素性渗出直接延续的区域存在表面黏液的显著缺失；但PAS-阿辛兰染色可证实其实表面有一薄层黏液，提示这类病例中的四条线结构仍完整。也正是因为这一点，本文原作者建议反应性胃炎的判读中，不要应用前述四条线结构的标准来诊断糜烂周围处的局灶异型增生。
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参考文献
Waters KM, Salimian KJ, Assarzadegan N, et al. Cell Polarity (the "Four Lines") Distinguishes Gastric Dysplasia from Epithelial Changes in Reactive Gastropathy. Histopathology. 2020;10.1111/his.14242.
doi:10.1111/his.14242
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