DNA错配修复（mismatch repair，MMR）是一个高度保守的过程，具体涉及4个关键基因，即：MLH1、MSH2、MSH6、PMS2，它们的功能为识别并修复DNA复制过程中的错配碱基对。这一系统可能会通过多种方式出现功能性突变，其中称之为微卫星的重复核苷酸序列区域突变即为微卫星不稳定（microsatellite instability，MSI）。最新研究表明，具有微卫星高度不稳定（microsatellite instability-high，MSI-H）、或错配修复缺陷（mismatch repair-deficient，dMMR）的进展期癌可自免疫检查点抑制剂派姆单抗治疗获益，所以相关肿瘤中的对应检测就变得十分关键。具体说来，目前对结直肠癌、子宫内膜癌患者应常规检测MMR状态以指导治疗，而对Lynch综合征患者及其家庭成员也要进行相关检测以指导肿瘤筛查。

总体而言，目前的相关检测主要有针对MMR的免疫组化检测、针对MSI的PCR检测，但这二者一般是在病理活检或切除标本中进行。临床实际工作中，无法切除和/或转移性病变的患者多表现为伴体腔积液的进展期病变，此时细胞学标本可能是唯一可获得的标本，由细胞学标本制作的细胞块也因此成为了免疫组化及分子检测的备选项。但由于细胞块制作过程中的某些处理过程与常规组织学标本有一定差异，因此具体在免疫组化及分子检测中的表现可能会受影响；具体到有重要预后和治疗意义的微卫星不稳定和错配修复缺陷方面，更要注意相关差异。有鉴于此，美国德克萨斯大学MD Anderson癌症中心病理专家Jacobi等人在一组已知MMR/MSI结果的结直肠癌和子宫内膜癌病例的浆膜腔积液标本中进行了细胞块免疫组化MMR检测。据作者称，此前尚未见对细胞学标本和手术标本中MMR免疫组化结果比较的相关文章。目前作者已将该研究结果整理成文，发表于美国病理学家协会(College of American Pathologists,CAP)官方期刊《Archives of Pathology & Laboratory Medicine》。为帮助大家了解这一最新进展，我们将该文要点编译介绍如下。

该研究自作者单位档案中筛选出既有MMR免疫组化结果和/或MSI PCR检测结果、又有相应积液标本的结直肠癌或子宫内膜癌病例，共计748例。具体到相关积液标本来说，有107例患者具有细胞块标本，合计131例。复阅细胞块HE切片后，只有47例患者的53例细胞块适合进行MMR免疫组化检测，其中腹腔积液30例，胸腔积液21例，心包积液2例。

该组病例年龄24-83岁不等，中位数55岁；女性比例稍多，为29例（61.7%）。具体病理结果而言，7例（13%）子宫内膜癌，46例（87%）结直肠癌。临床治疗及其他更多信息，请参阅原文。

具体结果分析，53个病例中有45例（85%）的细胞块和手术标本的MMR免疫组化结果一致，不确定者6例（11%），不一致者2例（4%）。

结果一致的病例中，细胞块中肿瘤细胞数量低于10个的病例数为2例（4%），肿瘤细胞数量10-50个的病例数8例（18%），肿瘤细胞数量51-300个的病例17例（38%），肿瘤细胞数量大于300个者18例（40%）。结果一致的病例中，结直肠癌39例（87%），子宫内膜癌6例（13%）。这45个病例具体有腹腔积液25例（56%），胸腔积液18例（40%），心包腔积液2例（4%）。

结果不确定的6个病例中，5例（83%）为结直肠癌，1例（17%）为子宫内膜癌；3例（50%）来自腹腔积液，3例来自胸腔积液（50%）。有3例（50%）的细胞块中肿瘤细胞数量10-50个，另外3例的肿瘤细胞数量51-300个。结果不一致的2个病例均来自结直肠癌患者的腹腔积液，且细胞块中肿瘤细胞数量51-300个。

结果不确定的病例中，有5例（83%）为MSH6结果难以判读，1例（17%）为MLH1结果难以判读，1例（17%）为MSH2结果难以判读。结果不一致的2个病例中，1例涉及MSH6结果，1例涉及MLH2和PMS2结果。具体来说，结果不确定的6例中有4例（67%）是因为并不确定的肿瘤细胞局灶着色，2例（33%）是因为非特异性着色，1例（17%）是因为肿瘤细胞着色结果并不确定；具体到免疫组化指标来说，并不确定的肿瘤细胞局灶着色有1例为MLH1的解读，1例为MSH2的解读，2例为MSH6的解读；非特异性着色的2例均为MSH6的解读；肿瘤细胞着色结果并不确定未MSH6的解读。不过，总体来说结果不一致或无法判读的病例数量较少，因此并无统计学意义。

图例赏析

图1. 腹腔积液中的转移性结直肠癌。（A）细胞块切片HE染色；（B-E）MMR免疫组化实例，本例所有MMR蛋白均有细胞核阳性着色，B为MLH1，C为PMS2，D为MSH2，E为MSH6。本例细胞块免疫组化检测结果与手术标本的MMR检测结果一致。

图2. 细胞块MMR免疫组化检测结果不确定病例实例，每一列为一个病例，第一行为细胞块切片、HE染色，第二至第五行分别为MLH1、PMS2、MSH2、MSH6免疫组化结果。第一例为腹腔积液中转移性结直肠癌，免疫组化MLH1、PMS2、MSH2均为细胞核着色的阳性，但MSH6中肿瘤细胞的着色可疑，不能明确判定为阳性。第二例为腹腔积液中转移性结直肠癌，免疫组化MLH1、PMS2均为细胞核着色的阳性，但MSH2中阳性着色的细胞并非明确的肿瘤细胞，MSH2中肿瘤细胞阴性。第三例为胸腔积液中转移性结直肠癌，免疫组化MLH1、PMS2、MSH2均为细胞核着色的阳性，但MSH6中肿瘤细胞仅为非特异性着色。第四例为腹腔积液中转移性结直肠癌，免疫组化MLH1、PMS2、MSH2均为细胞核着色的阳性，但MSH6中肿瘤细胞无着色。

图3. 细胞块中肿瘤细胞少于10个、但MMR免疫组化检测结果与手术标本一致的实例：本例为腹腔积液中转移性结直肠癌，细胞块MMR免疫组化检测结果，四个指标均为细胞核着色，B为MLH1，C为PMS2，D为MSH2，E为MSH6。

小结

本研究证实，浆膜腔积液标本在组织学标本不足或无法获取时可能可以进行MMR免疫组化检测。不过，细胞学标本中MMR免疫组化结果的解读应仔细，结果并不确定的情况下应备注说明。细胞学标本中如有MMR的缺失，如果可能的话最好应经其他方式检测进一步确定，因为如MSH6，即使在手术标本中也多表现为斑片状、弱阳性着色。随着免疫治疗进展及临床需求的增多，细胞学标本中MMR免疫组化及MSI PCR检测等需求可能会进一步增加，但具体检测中的问题、实际应用等，尚需进一步研究。

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参考文献

Jacobi EM, Landon G, Broaddus RR, Roy-Chowdhuri S. Evaluating Mismatch Repair/Microsatellite Instability Status Using Cytology Effusion Specimens to Determine Eligibility for Immunotherapy. Arch Pathol Lab Med. 2021;145(1):46-54. 

doi:10.5858/arpa.2019-0398-OA