[导读] 编译整理：强子
恶性肿瘤病理诊断中，一个永远不能忘记的“坑”就是原发和转移的鉴别。这一点在卵巢肿瘤也不例外，尤其转移性病变表现为单侧卵巢肿物的时候，诊断难度可能更大。近日，《Int J Gynecol Pathol》杂志报道了一例年轻孕期女性单侧卵巢肿物的病例，最终病理诊断证实为Krukenberg瘤。为帮助大家更好的了解相关情况，并注意避免实际工作中的误诊误判，我们将该文要点编译介绍如下。
病例展示
患者25岁女性，初次妊娠，因孕27周起显著腹胀、双侧踝部水肿15天就诊。除轻度消化不良外，孕期一直无显著异常、直至此次就诊。腹部超声检查，腹腔内可见一起源于右侧卵巢、血供丰富的肿物，体积约16*12cm，并伴腹水，双侧胸腔少量积液。由于腹水数量多，因此左侧卵巢未能良好观察。实验室检查，肝功能、肾功能正常；血常规正常。血清CA125、AFP、CEA、CA19.9结果未出。患者及婴儿生命体征正常。
综合上述资料，临床考虑诊断为孕期Meigs综合征。因此在孕30周时安排行子宫下段剖宫产并进行右侧输卵管卵巢切除。需要解释的是，Meigs综合征（Meigs' syndrome）是一种少见的妇科合并症，1937年由Meigs首次进行了正式的描述，表现为卵巢良性实体肿瘤合并腹水或胸腔积液。当肿瘤被切除后，胸腹水迅速消失。相关肿瘤类型包括纤维瘤、纤维上皮瘤、卵泡膜细胞瘤、颗粒细胞瘤、硬化性间质瘤等。
术后标本病理检查，右侧卵巢增大，体积为19.5*14.0*7.0cm，表面凹凸不平，包膜完整，切面灰黄灰褐色，结节状，实性为主（90%）并随机散在囊性区域（10%）。实性区质软至质中不等，囊性区大小0.2cm至2cm不等；囊腔内容胶样/黏液样物质。输卵管上可见直径1.2cm囊肿。
组织学检查，卵巢内可见被纤维胶原束及卵巢间质完整或不完整分隔呈小叶状的肿瘤性成分。相关小叶内主要为比例不一的两种类型细胞：胞质丰富、嗜酸性的多边形细胞，排列呈弥漫片状及小梁状、巢状；含黏液的印戒样细胞排列呈腺泡状。两种类型细胞相互混杂在一起，且两种成分均有中等程度细胞核多形性，核分裂5-7个/10HPF。偶见体积较小、胞质相对较少的细胞，细胞核深染，在前述两种类型细胞中穿插存在。包膜无穿透，输卵管组织学无显著异常。
图1. 病理检查所见：（A）肿瘤大体，切面灰褐色、结节状，散在大小不一囊性区；镜下肿瘤呈多个被纤维胶原束及卵巢间质完整或不完整分隔的小叶状结构（B、C），小叶内为两种形态的细胞相互混杂在一起，其中多边形细胞呈弥漫片状分布，而分泌黏液的细胞呈腺泡状分布（D、E）。多边形细胞中有大量嗜酸性胞质，分泌黏液的细胞呈印戒细胞样（F）。两种类型细胞均可见异型性，黑色箭头示核分裂。
免疫组化检查，多边形细胞强阳性表达calretinin（细胞核及胞质着色）、inhibin（胞质着色），不表达EMA及广谱CK。相反，有黏液分泌的细胞表达EMA（细胞膜着色）、广谱CK（胞膜、胞质着色）及CDX2（细胞核着色）。偶见Syn、CgA阳性细胞，主要在分泌黏液的腺泡周围。
根据上述情况，考虑诊断为Sertoli-Leydig细胞肿瘤，伴异源性（肠型）分化；但也不排除Krukenberg瘤（在本例即伴显著黏液、印戒样成分的腺癌转移至卵巢）的可能。后续临床医师反馈，患者血清inhibin、睾酮水平正常，术前CEA及CA19.9水平正常；但术前血清CA125水平升高达正常的100倍、AFP升高达正常的3倍。后续胸部、腹腔影像学检查证实胃体处有结节状浸润性病灶，受累胃壁环周增厚。胃部活检，证实为伴印戒样形态的腺癌弥漫性浸润。至此，修订卵巢肿瘤的病理学诊断为转移性腺癌，并伴妊娠相关的显著间质黄素化表现。
图2. 卵巢肿物免疫组（A-G）及胃部肿物活检所见（H、I）。卵巢肿物免疫组化检测，多边形细胞表达calretinin（A）、inhibin（B），分泌黏液的细胞则表达EMA（C）、广谱CK（D）、CDX2（E）。散在个别细胞表达CgA（F）和Syn（G），且这些细胞主要位于紧邻分泌黏液的细胞处。胃部肿物活检，示印戒细胞表现的腺癌（H、I）。
小结
卵巢Sertoli-Leydig细胞肿瘤并不常见，约占所有卵巢肿瘤的0.5%以下。患者年龄分布宽泛，1-84岁均有报道，但平均年龄25岁。伴异源性分化的Sertoli-Leydig细胞肿瘤更是少见，但伴肠型分化属于伴异源性分化中最常见的情况。虽然卵巢Krukenberg瘤占卵巢所有肿瘤的6%左右，但也属少见病例，如考虑孕期的卵巢Krukenberg瘤，则从发生率上可能和卵巢Sertoli-Leydig细胞肿瘤差别不大。
不过，虽然卵巢Krukenberg瘤患者年龄自13岁至84岁均有报道，但其平均年龄45岁，这一点是要高于卵巢Sertoli-Leydig细胞肿瘤的。此外，上皮性肿瘤患者的血清CA125水平一般是升高的，遗憾的是，本文病例在组织病理学检查的时候并不知道相关结果。临床表现方面，Krukenberg瘤多为双侧病变而Sertoli-Leydig细胞肿瘤多为单侧病变。其实本文也正是因为这一点而更多的考虑为Sertoli-Leydig细胞肿瘤；但后续手术另一侧卵巢也有轻度增大，术前超声检查未见这一异常，考虑为妊娠及腹水等相关因素影响了对其的观察所致。
本例形态学方面，也有很多教训。如多边形细胞和分泌黏液的细胞混杂在一起，因此病理医师轻易将其判定为属于同一肿瘤的成分，并由此将多边形细胞认为是性索间质成分、而分泌黏液的细胞是异源性肠型分化。同时，本例转移性肿瘤中没有显著的促纤维结缔组织增生反应，也误导了病理医师的诊断思路。
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参考文献
Jha S, Mitra S, Patra S, Sethi P, Jena SK. Krukenberg Tumor of Ovary During Pregnancy: Learning From A Mistake. Int J Gynecol Pathol. 2020;10.1097/PGP.0000000000000733.
doi:10.1097/PGP.0000000000000733
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