[导读] 编译整理：强子
随着人民群众健康意识的提升及相关检查手段的进步，临床检出甲状腺结节已成为常见情况。细针穿刺可谓结节风险分层、指导治疗方案的主要检查手段。以2009年最初版本及2017年修订版本的甲状腺细胞病理报告Bethesda方案为标准，甲状腺结节细针穿刺结果可以根据预期恶性几率分为六类。2015年美国甲状腺学会指南建议对Bethesda IV类结节（滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤）进行手术切除。手术方式一般选择腺叶切除，但建议根据几个指标的情况（如大小、超声表现、是否为双侧、患者意见、遗传学检测结果）必要时选择甲状腺全切。
这方面绕不开的一个话题，就是类似病变的术中冰冻切片检查。近日，国际头颈科学组（International Head and Neck Scientific Group）外科专家Sanabria在《Surg Oncol》杂志发表文章，综述性介绍了分类为滤泡性肿瘤的甲状腺结节术中冰冻切片检查的实用性、性价比等问题，并提出“是时候废弃这项检查了”（ It’s high time to abandon it）。为帮助大家更好的了解这方面信息及临床同仁的想法，我们将该文要点编译介绍如下。
冰冻切片首次正式应用于术中，是1891年约翰霍普金斯的Halsted将其用于乳腺癌。此后逐渐应用于良恶性鉴别、切缘判断等情境下。应用于甲状腺结节，应该是始于20世纪中叶。其实对于甲状腺结节的诊断来说，主要目的应该是确定是否为恶性、并指导恰当的手术方案。目前已有广泛应用的细针穿刺活检，在这方面具有较高的敏感性和特异性，可以明确结节性质并帮助选择最佳治疗方案。具体来说，对于恶性风险较高的（如Bethesda VI类）病变，无需进一步进行诊断性检查、手术即为最佳方案；另一方面，分类为Bethesda II类的结节恶性风险较低，建议临床及超声随访。因此，这两个极端的情况下进行冰冻切片检查不仅没什么帮助，同时还会增加术中风险、加重经济负担。此前对甲状腺结节术中冰冻切片评估的文献称，其准确率较高（70%至95%）；但这些文献中纳入的结节有相当一部分是上述两个极端的情况。有研究对此进行了详细阐述：将大部分滤泡性肿瘤都纳入研究的时候，术中冰冻切片的阳性预测值为86%；而将所有类型甲状腺结节都纳入研究的时候，术中冰冻切片的阳性预测值为98%。
与上述情况不同，归为滤泡性肿瘤的结节属于恶性风险中等的情况；此时不管是术中冰冻切片、还是分子遗传学检测，阳性或阴性对于病例的处理都有重要意义，因此相关检测方案必须明确有较好的敏感性才可以。但，2008年的一项meta分析结果表明：冰冻切片检查对于滤泡性肿瘤诊断的敏感性只有21%，特异性为99%；2019年的一项meta分析结果也表明，术中冰冻切片对滤泡性肿瘤诊断的敏感性很低，只有43%，该研究中得出的特异性结果为100%。
根据上述研究，早已有不要对滤泡性结节进行术中冰冻切片检查的提议。具体来说，确定滤泡性结节为恶性主要是根据其浸润性表现，而这一点和取材有关，因此冰冻切片中可能很难区分出良恶性。由于目前检出的滤泡癌大部分都并非广泛浸润性病变，因此冰冻切片中可能很容易就错过了包膜侵犯和脉管侵犯。
当然，此前的相关研究本身也有一定局限性。复习文献发现：第一，大部分对于甲状腺结节术中冰冻切片相关应用的研究中，纳入病例数量有限。第二，滤泡性结节术中冰冻检查结果的不确定比例很高。第三，其实相关诊断的情况也受疾病发生率及具体单位的影响。文献中滤泡性肿瘤恶性比例10%至40%不等，平均约为25%。对于会诊单位来说，恶性病例的数量及比例肯定高于普通医院。
实际工作中，对于意义不明甲状腺结节的冰冻切片检查也颇有诟病。具体来说：第一，病理医师通过冰冻切片明确诊断甲状腺滤泡癌的情况并不理想，因为包膜侵犯和/或脉管侵犯在冰冻切片中可能因取材数量的问题而观察不到，而冰冻所致的人工假象反而对鉴别诊断带来了不利影响。第二，冰冻切片中可能会将滤泡亚型乳头状癌或NIFTP误判为滤泡性肿瘤而带来不利影响。随着相关研究标准的改变，甲状腺滤泡癌的比例已自20-30%显著下降至7%左右，为这么低比例的一个病种做冰冻切片似乎有点得不偿失。第三，从临床角度来说，近二十年对于低危型高分化甲状腺癌的手术范围也有了改变：2009年前，根据肿瘤大小等指标的情况，可以选择甲状腺全切，这时候冰冻切片还有用武之地；但随着相关指南意见的改变、以及检出病变越来越小，基本已经不必切除对侧甲状腺；即使需要切除对侧甲状腺，相关指标也主要是肿瘤大于4cm、脉管侵犯的数量、包膜侵犯的程度，这些指标要么冰冻切片无能为力，要么超声等完全可以达到目的。第四，因为各种原因，外科医师可能对甲状腺滤泡性病变的术中冰冻切片结果不那么依赖。第五，随着分子遗传学检测的广泛应用，需术中冰冻切片确定性质的甲状腺滤泡性结节数量会逐渐减少、甚至可能完全不必进行此项检测。
总之，该文从外科医师角度、通过综述文献后认为甲状腺滤泡性结节术中冰冻切片检查可能帮助不大，反而会带来费用增加、不利影响增多等问题。具体更多细节，请参阅原文。在此也请各位病理同仁讨论：您个人对于甲状腺滤泡性病变术中冰冻切片的作用是怎么认为的？您所在单位又是怎么做的呢？
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参考文献
Sanabria A, Zafereo M, Thompson LDR, et al. Frozen section in thyroid gland follicular neoplasms: It's high time to abandon it!. Surg Oncol. 2020;36:76-81.
doi:10.1016/j.suronc.2020.12.005
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