免疫组化已成为病理诊断的重要工具。对胃肠道病理诊断来说，免疫组化在确定腺癌来源方面意义重大。不过，免疫组化指标的敏感性和特异性，总是萦绕在我们病理医师面前；临床医师也会要求我们尽量能准确定位，以利于临床实施更有针对性的检查。

近日，美国明尼苏达大学（University of Minnesota）病理专家Chauhan等人通过对胃肠道腺癌切除标本的免疫组化结果进行分析，总结了相关免疫组化指标在不同部位腺癌中的阳性结果情况，并将相关结果在活检标本中进行了验证，文章发表于近期的《Appl Immunohistochem Mol Morphol》。为帮助大家更好的了解相关问题，我们将该文要点编译介绍如下。

简介

食管腺癌、胃腺癌、结直肠腺癌，在形态学上具有相似性，因为胃肠道上段肿瘤的发生一般是经历了相同的连续性过程：Barrett食管或慢性萎缩性胃炎基础上的肠化-异型增生-癌。确定为胃肠来源、且可能明确为上消化道或下消化道来源的免疫组化标记有：CDX2，CK7，CK20。不过，发生于任意器官系统、伴肠型分化的肿瘤一般都可以表达CDX2和CK20，类似真正的肠肿瘤。结直肠腺癌大部分都为CK7-/CK20+，而来自阑尾和右半结肠的腺癌多表达CK7。也正是因为这些因素，因此上消化道和下消化道的胃肠道肿瘤部分病例会在形态学和免疫表型方面有重叠。也有些相对较新的标记物，据报道，SATB2相比此前的标记物来说对结直肠腺癌的敏感性和特异性较高，DCR3在右半结肠和阑尾的阳性比例较高。此外，MUC5AC、MUC6表达于部分胃肿瘤，在结直肠癌仅罕见表达。

根据上述资料，本文作者研究了相关标记在食管、胃、右半结肠、左半结肠腺癌中的不同表达情况，并比较了不同组合情况下鉴别上消化道肿瘤和下消化道腺癌的实际表现。在此基础上，作者选择出了最佳组合并将其应用到随机选择的前肠来源肿瘤活检标本：食管、胃、肺、胰腺、胆管、结直肠腺癌，以确定其在实际应用中的情况。

研究内容及结果

该研究中具体抗体信息及实验方法、判定标准等，详见原文。首轮研究中的切除标本，具体为结直肠腺癌40例（阑尾10例、右半结肠10例、左半结肠20例），胃腺癌40例，食管腺癌40例。根据首轮研究结果，又在101例活检标本中进行了进一步探索，具体包括17例食管腺癌（15例原发灶，2例转移灶），17例胃腺癌（15例原发灶，2例转移灶），19例结直肠腺癌（4例右半结肠，7例左半结肠，4例横结肠，4例转移灶），18例胰腺腺癌（13例原发灶，5例转移），15例胆管癌（2例肝外，13例肝内），15例肺腺癌（14例原发灶，1例转移）。

单个指标分析发现，结直肠癌中较好的指标为SATB2和CRC3，上消化道中较好的指标为CK7、MUC5AC、MUC6。由于CDX2和CK20在这两处部位均可出现表达，因此缺乏敏感性。具体来说：所有的结直肠癌都表达上述两种标记，而食管腺癌或胃腺癌中CDX2和CK20的敏感性分别为85%、79%。

对结直肠癌来说，相比传统标记CK7、CK20、CDX2而言，新型标记物STAB和DCR3联合CK7特异性有一定增加（90%升至96%），但敏感性有所下降（80%降至68%）；联合CDX2或CK20时敏感性有所增加（80%升至90%），但特异性显著下降（90%降至43%）。

对于胃肠道上段来说，相比传统标记CK7、CK20、CDX2而言，SATB2、MUC5AC、MUC6的特异性有所增加（81%增加至93%），敏感性有所下降（72%降至56%）。

对于阳性范围和阳性强度进行评分计算后比较，发现所有标记物的结果都会因部位的不同而不同，其中平均数、表达模式方面差异最大的分别为CK7、SATB2位于胃肠道上段、胃肠道下段时。SATB2在胃肠道下段表达一般较高，在胃肠道上段表达一般较低；CK7在胃肠道上段表达一般较高，在胃肠道下段一般较低；两处部位的CDX2表达都比较高。总体来说，不同部位表达差异最大的是CK7表达于胃肠道上段、SATB2表达于胃肠道下段。尽管SATB2对于结直肠癌高度特异，但CK7对于胃肠道不同部位来说特异性不强，因此要结合CDX2应用。

就CK7、CDX2、SATB2的联合应用来说，不同部位表达情况如下：胃肠道上段最常见免疫表型为CK7+/CDX2+/SATB2-，占所有病例的48%；胃肠道下段最常见免疫表型为CK7-/CDX2+/SATB2+，占所有病例的68%；CK7+/CDX2+/SATB2+在胃肠道上段肿瘤、胃肠道下段肿瘤中的阳性率分别为27%、18%。其他免疫表型情况少见。

将CK7、CDX2、SATB2应用于101例活检标本时，CK7+/CDX2+/SATB2-表型的比例在胃肠道上段是胃肠道下段和胰腺癌的3倍，肺腺癌和胆管癌中并无此免疫表型。CK7+/CDX2+/SATB2+表型的比例在胃肠道上段是胃肠道下段的2倍，胰腺癌、胆管癌、肺腺癌中并无此表型。CK7-/CDX2+/SATB2+在消化道下段是消化道上段的12倍，胰腺癌、胆管癌、肺腺癌中无此表型。非特异性表型CK7+/CDX2-/SATB2-在胆管癌、胰腺癌、肺腺癌中是胃腺癌中的4-5倍，在食管腺癌和结直肠癌中极为罕见（<5%）。非特异性表型CK7-/CDX2-/SATB2-最常见于胰腺肿瘤。

综合分析切除标本和活检标本中的胃肠道上段、胃肠道下段数据，相关结果近似。CK7+/CDX2+在食管腺癌中的阳性率93%、胃腺癌中的阳性率54%、结直肠癌中的阳性率20%；CK7-/CDX2+在结直肠癌中的阳性率74%，胃腺癌中的阳性率21%，食管腺癌中未检出此表型。排除阳性率5%的免疫表型外，所有肿瘤都会表现出和部位的相对一致性，但胃肿瘤的表型变化较大。

图1. 不同部位CK7（第一行）、CDX2（第二行）、SATB2（第三行）免疫组化结果实例。第1-6列分别为胆管癌、胰腺癌、结直肠癌、食管腺癌、胃腺癌、肺腺癌。CK7在前肠来源肿瘤一般为阳性，但胃腺癌中，20%以上病例为阴性。CDX2一般在胃肠道上段和下段肿瘤均为阳性，也包括三分之一的胰腺癌；但胆管癌和肺腺癌中阳性少见。SATB2的弥漫强阳性一般见于结直肠肿瘤，但其他部位多为弱阳性或局灶阳性。

图2. 不同部位腺癌、不同免疫表型的阳性率。

小结

本文研究结果提示，对于胃肠道免疫组化标记来说，SATB2加CK7、CDX2的组合在鉴别胃肠道下段肿瘤和前肠来源肿瘤方面的价值较高。CK7+/CDX2+/SATB2-对于胃肠道上段肿瘤高度特异，CK7-/CDX2+/SATB2+对于胃肠道下段肿瘤高度特异，CK7+/CDX2-/SATB2-和CK7+/CDX2-/SATB2+倾向于非胃肠道来源，如胰腺、肺部原发。这三项指标的组合相比经典的CK7、CK20、CDX2组合诊断准确性要好。其他少见表型可能会有显著重叠，但有助于进一步缩小后续诊断方向，此外，尽管SATB2弥漫强阳性为结直肠癌的特征性表现，但局灶或弱阳性也可见于三分之一或更高比例的其他肿瘤，如胆管癌、肺腺癌等。DCR3、MUC5AC、MUC6虽然可以改善特异性，但敏感性不强，可作为二线指标考虑。

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参考文献

Chauhan A, Sanchez-Avila M, Manivel J, et al. Optimization of Immunophenotypic Panel to Differentiate Upper From Lower Gastrointestinal Adenocarcinomas: Analysis of New and Traditional Markers. Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2021;29(1):13-19. 

doi:10.1097/PAI.0000000000000831