肺部冰冻陷阱之支气管腺瘤/肺纤毛黏液结节乳头状肿瘤

强子华夏病理 2020-12-17 2655 评论

[导读] 编译整理：强子

2002年Ishikawa等首次提出肺部纤毛黏液结节乳头状肿瘤（ciliated moconodular papillary tumor，CMPT）的概念后，英文文献中已有诸多报道。随着研究的深入，目前认为这是一组谱系性病变，其共同点为细支气管型上皮增生、并有连续的基底细胞（尽管已有文献发现远端型BA中可有局部区域缺乏基底细胞层的情况，但其生物学行为仍以惰性为主，目前尚无复发或转移的相关报道），且将其统一称为支气管腺瘤（bronchiolar adenoma，BA）。根据形态学及免疫组化特点（而非解剖部位），又可将其分为近端型（含大量黏液细胞和/或纤毛细胞）、远端型（含少量黏液细胞及纤毛细胞）；其中近端型BA对应此前所述的经典CMPT，远端型对应非经典CMPT。

BA/CMPT常见于中年至老年人，女性稍多；临床多见于右下肺。该肿瘤多为其他原因行影像学检查偶见。从病理角度来说，常规切片加必要免疫组化协助的情况下，该肿瘤诊断相对容易。但临床考虑有恶性可能、术中冰冻切片诊断时还是会有一定难度。近日，美国病理专家Shirsat联合多位专家对18例术后常规确诊为BA/CMPT的冰冻诊断病例进行了分析总结，详细探讨了有助于避免病理医师冰冻切片误诊及过诊断的组织学特征，相关文章发表于近期的《Am J Clin Pathol》杂志。为帮助大家更好的了解相关问题并指导临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。

临床特点概述

该研究中纳入的18例常规病理确诊为BA/CMPT的病例均为回顾性研究，其中女性10例，男性8例；年龄范围56岁至83岁不等（年龄中位数72岁）。12例为尚在吸烟或曾吸烟者，2例未提供吸烟史相关资料。病灶位于右肺者12例（上、中、下肺叶分别为1例、3例、8例），位于左肺者5例（上、下肺叶分别为3例、2例）。1例未提供具体部位。

影像学表现概述

16例患者影像学上有CT检查的异常表现，另外2例未能获得CT结果进行分析。12例患者仅有影像学上的异常，即表现为肿物；有4例患者同时合并肺癌（3例为肺原发，1例为转移性肾细胞癌）而BA/CMPT表现为不同肺叶的肿物。5例有PET数据可供分析，其标准摄取值自阴性、至5.4不等。

肺部冰冻陷阱之支气管腺瘤/肺纤毛黏液结节乳头状肿瘤

图1. 近端型BA/CMPT影像学所见。（左）轴位、肺窗、非增强PET/CT检查，右下肺可见一实性结节（箭头所示），该层面上位于外周、近胸膜处；（右）该结节为高代谢，标准摄取值为5.4。

肺部冰冻陷阱之支气管腺瘤/肺纤毛黏液结节乳头状肿瘤

图2. 远端型BA/CMPT影像学所见：（左）胸部轴位非增强CT，病灶位于左上叶外周，呈实性为主的分叶状结节，具体表现为周围有实性的微弱毛玻璃样（箭头所示）；（右）冠状面检查可见结节不规则。

冰冻切片诊断情况概述

本组病例中，BA/CMPT的大小自2mm至20mm不等，中位数9mm；切面黏液样、灰褐色、界不清。有3例（16.7%）术中冰冻即确诊为BA/CMPT或倾向于BA/CMPT，且均为近端型。尽管低倍镜下似有浸润性生长，但其乳头状、腺样结构并有大量细胞外黏液、衬覆细胞为纤毛细胞及黏液细胞的特点，有助于正确诊断。

肺部冰冻陷阱之支气管腺瘤/肺纤毛黏液结节乳头状肿瘤图3. 术中冰冻切片得以明确诊断的近端型BA/CMPT病例组织学表现：（左上）低倍镜下，肿瘤位于外周、胸膜下（sp为脏层胸膜），呈乳头状（p）及腺泡状（a）结构，有大量细胞外黏液（em），且伴显著纤维化及炎症（箭头所示）；（右上）高倍镜下，上皮为混合性的纤毛柱状细胞（c）、黏液细胞（m）、基底细胞（b），并伴大量细胞外黏液（em）。常规切片免疫组化P40（左下）及TTF-1（右下）显示其中p40阳性的连续基底细胞层及个别TTF-1阳性的细胞。

肺部冰冻陷阱之支气管腺瘤/肺纤毛黏液结节乳头状肿瘤图4. 术中冰冻切片得以明确诊断的近端型BA/CMPT病例组织学表现：（上）低倍镜下，冰冻切片中可见肿瘤呈乳头状结构（p）并混有大量细胞外黏液（em）及炎症成分（箭头所示）；（下）高倍镜下，衬覆上皮为纤毛柱状上皮（白色箭头所示）、黏液细胞（三角形所示）、基底细胞（黑色箭头所示）混杂存在。

一例术中冰冻被诊断为了非小细胞肺癌。本例冰冻切片中可见腺样结构及贴壁生长方式，伴显著的中央瘢痕。此前同一病灶粗针穿刺活检标本被诊断为：少许非典型细胞，可疑鳞状细胞癌。该例的粗针穿刺标本中组织稀少，仅有少许簇状非典型大细胞，免疫组化p40阳性。这些细胞紧邻TTF-1阳性细胞，提示有双层结构、可能为支气管周围化生性改变。此外，该例的CT检查报告为混有实性结构的毛玻璃表现，这在鳞癌并不多见。常规切片中，可见由TTF-1阳性腔面细胞和p40阳性基底细胞构成的双层结构，且仍有腺样结构及贴壁生长方式，可明确诊断为远端型BA/CMPT。

肺部冰冻陷阱之支气管腺瘤/肺纤毛黏液结节乳头状肿瘤图5. 一例有活检病史、且术中冰冻切片诊断为非小细胞肺癌的远端型BA/CMPT组织学所见：（左上）术前粗针穿刺活检，仅见少许非典型细胞（箭头所示）；（右上）这些较大的非典型细胞免疫组化p40阳性；（左下）与前述p40阳性细胞紧邻，也有TTF-1阳性细胞；未见核分裂或坏死。本例CT中病变描述为“部分实性”，这在鳞状细胞癌中并不多见，因此未能明确诊断为鳞状细胞癌；（右下）后续楔形切除标本，术中冰冻切片检查可见中央瘢痕（三角形所示）并有腺样结构（箭头所示），因此诊断为了“查见非小细胞肺癌”。其实本例冰冻切片也偏厚、影响了准确评估。

肺部冰冻陷阱之支气管腺瘤/肺纤毛黏液结节乳头状肿瘤图6. 图5病例常规切片：（左上）低倍镜下可见中央瘢痕；（右上）中倍镜下可见腺样结构，并有双层表现（箭头示基底细胞），BA/CMPT特征性的细胞类型及结构并不易见（如纤毛细胞、黏液细胞、乳头状结构）；免疫组化p40（左下）、TTF-1（右下）可显示病灶的双层结构。

有8例（44.4%）诊断为了腺癌（其中1例诊断为“倾向于腺癌、不排除BA/CMPT”），1例诊断为了黏液囊性肿瘤、倾向于腺癌。其余4例诊断为了非典型增生（2例）、黏液上皮增生（1例）、浸润性黏液腺癌（1例）、黏液腺瘤（1例）。复阅冰冻切片，发现均有纤毛上皮细胞、细胞外黏液、基底层细胞，无坏死及细胞学异型性证据。

肺部冰冻陷阱之支气管腺瘤/肺纤毛黏液结节乳头状肿瘤图7. 一例冰冻切片诊断为腺癌的BA/CMPT组织学所见：（左上）低倍镜下病变位于外周、胸膜下（sp为脏层胸膜），伴大量细胞外黏液（em）及腺泡结构；（右上）中倍镜下腺泡结构更为显著；（下）高倍镜下，腺泡内衬覆细胞为混杂的黏液细胞（m）及纤毛细胞（c），可见连续的基底层（箭头所示）。

肺部冰冻陷阱之支气管腺瘤/肺纤毛黏液结节乳头状肿瘤图8. 另一例术中冰冻切片诊断为腺癌的BA/CMPT病例组织学所见：（左）低倍镜下可见腺泡状结构（a）及乳头状结构（p）；（右）高倍镜下，腺泡衬覆细胞具有连续的基底层（箭头所示）。

肺部冰冻陷阱之支气管腺瘤/肺纤毛黏液结节乳头状肿瘤图9. 一例术中冰冻切片诊断为囊性黏液性肿瘤。倾向于腺癌的BA/CMPT组织学所见：（上）冰冻切片，低倍镜下可见伴大量细胞外黏液（em）的腺泡状结构，高倍镜下腺泡衬覆细胞可见黏液细胞（m）及连续的基底层细胞（箭头所示）；（下）常规切片中，可见大量细胞外黏液（em）、黏液细胞（m）及基底细胞（箭头所示）。