[导读] 编译整理：强子
病理诊断，某种层面上就是“看图识字”。尽管实际不是那么容易，但熟悉疾病的特征性组织学表现、并了解某些特殊情况，对于病理诊断的重要意义再怎么强调都不过分。用行内的话说：从典型中找不典型、从不典型中找典型。比如，乳腺外Paget病的组织学特点为细胞位于上皮内、胞质淡染。不过，有时也会有染色较深的情况出现。
近日，美国贝勒医学院（Baylor College of Medicine）病理专家Hamza等人在《美国皮肤病理学》杂志（Am J Dermatopathol）以读者来信（letter to the editor）的方式报告了3例细胞染色较深的乳腺外Paget病。这种情况下，可能唯一的诊断线索就是病变解剖部位属于乳腺外Paget病好发部位这一点了。只有具有这一警惕性，才有可能进一步加做工作并得出正确诊断。为帮助大家更好的了解这一问题，我们将该文要点编译介绍如下。
病例详情
病例1为66岁女性的外阴病变，但患者有直肠癌病史，当时行手术切除并进行了放、化疗。此次外阴病变表现为外阴的慢性皮疹，经病理组织学检查诊断为乳腺外Paget病。手术切除18个月后，病变出现了局部复发。病例2为73岁男性的耻骨左侧病变；病例3为79岁女性的外阴病变。这两例并无更多临床信息提供。
组织学检查，上述三个病例均有如下特征：表皮内有相比周围细胞来说深染的单个或簇状细胞；免疫组化检测，病例1中细胞为CK7阳性、CAM5.2阳性，病例2和3中这些细胞为CK7阳性、CK5/6阴性。综合分析，这些细胞的形态深染、相比周围细胞来说有体积增大等显著表现，加之免疫组化结果，因此可以确定为乳腺外Paget病，而不是角化细胞。
图1. 本文病例组织学表现及免疫组化，第一列至第三列分别对应病例1至病例3，第三排为免疫组化CK7。图中可见，病例1中深染细胞簇状分布，且主要位于表皮基底层；病例2中深染细胞呈单个分布，且累及包括角质层在内的表皮全层；病例3中深染细胞呈簇状分布，累及表皮全层。
小结
Paget病，首次描述是1874年由James Paget在乳腺处报道的；1889年，Radcliffe Crocker就报道了乳腺外Paget病。Paget病，一定程度上可以视为表皮内的腺癌；乳腺外Paget病的细胞来源有诸多假说，如来自Toker细胞、来自多潜能肝细胞、来自大汗腺导管的表皮内细胞等，但都存在一定争议。
根据解剖学部位，Paget病可分为乳腺Paget病及乳腺外Paget病。对于乳腺Paget病来说，大部分病例都会伴有乳腺的癌，而乳腺外Paget病大部分为原发病变，此时称之为原发乳腺外Paget病；但也有相应下方组织伴恶性肿瘤的报道，此时称之为继发性乳腺外Paget病。这种情况最常见的是伴有直肠癌、肛周癌、尿路上皮癌、子宫内膜癌、宫颈管肿瘤等。最近一篇关于乳腺外Paget病的文献称，肛门Paget病患者相比生殖器Paget病患者来说，局部伴有肿瘤的风险更高。
从组织形态学角度来说，Paget细胞胞质内有大量黏液，因此黏液卡红、阿辛兰、PAS染色均为阳性。不过，乳腺Paget病和乳腺外Paget病的黏液种类有所不同：所有的原发乳腺外Paget病均表达MUC5AC、MUC1，MUC2一般为阴性；相反，乳腺Paget病一般表达MUC1而不表达MUC5AC。免疫组化方面，乳腺Paget病及乳腺外Paget病大部分均表达EMA、CEA，但也有研究称乳腺Paget病中CEA的阳性率仅为35%，而乳腺外Paget病则大部分均为CEA阳性。就CK来说，CK7是Paget细胞高度敏感的标记，不过它也可以表达于Paget样Bowen病、原位的皮脂腺癌、Toker细胞。低分子量CK如CAM5.2一般为阳性，高分子量CK一般为阴性。本文原作者实际工作中更推荐应用CAM5.2，因为该指标在乳腺Paget病和乳腺外Paget病均为弥漫、强阳性，而在Paget样Bowen病为阴性。黑色素细胞相关标记阴性，这在有色素存在的时候对于鉴别诊断很有帮助。
本文病例中，乳腺外Paget病的病变细胞表现为显著的散在、深染细胞，由于病变部位属于乳腺外Paget病的好发部位，所以在此基础上、加做相关工作，避免了误诊。目前还不清楚为什么“本应”胞质淡染的Paget细胞表现为了深染，可能是染色过程所致的假象，但无论如何这一现象并不多见。了解这一现象，有助于避免临床病理工作中的误诊、漏诊。
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参考文献
Hamza M, Galfione S, Griffin J, Diwan AH. "Dark Paget" Cells in Extramammary Paget Disease: A Staining Artifact and Diagnostic Pitfall. Am J Dermatopathol. 2020;10.1097/DAD.0000000000001850.
doi:10.1097/DAD.0000000000001850
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