【摘要】滤泡树突状细胞肉瘤（FDCS）是由间充质干细胞衍生而来的滤泡树突状细胞的一种中度恶性肿瘤。结内FDCS大家都很熟悉，而结外发生者可能无法识别，经常误诊。结外FDCS表现为不同程度的梭形、上皮样细胞形态，具有淋巴细胞浸润和独特的免疫表型。世界卫生组织将该实体归类为造血和淋巴组织肿瘤，即组织细胞和树突细胞肿瘤。然而，它发生在结外部位，其生物学行为和临床管理更类似于软组织肿瘤。提高对结外FDCS的认识可能有助于减少诊断错误。Kaur等于2020年在《Adv Anat Pathol》杂志发表了题为《Extranodal Follicular Dendritic Cell Sarcoma-A Review:“What the Mind Does Not Know the Eye Does Not See”》的文章，希望通过报告他们在14年间遇到的54例结外FDCS的经验来引起对这一实体的注意，并对这一认识不足的实体进行文献回顾。

【前言】Monda等人于1986年首次在淋巴结中描述了滤泡树突状细胞肉瘤（FDCS）。其后，大多数病例都是发生于淋巴结，不到三分之一发生在结外部位。发生于淋巴结更容易诊断。然而，尽管自1994年以来就注意到结外FDCS的发生，但经常误诊。可能是由于不熟悉淋巴结病理学的病理医生通常不知道这种肿瘤可以在结外发生，容易忽视。“Enzinger和Weiss’s 的软组织肿瘤”的最新版本在“其他恶性软组织肿瘤，包括不确定类型的软组织肿瘤”一章中描述了FDCS。然而，该实体未被纳入2013版世界卫生组织软组织肿瘤分类。在14年的时间里，我们遇到了54例结外FDCS病例。我们回顾了关于结外FDCS的临床、组织学和免疫组化特征以及这种罕见病变的个体发育和分子发病机制的文献。

【临床特征】文献中FDCS发病年龄广泛（9至82岁），但主要发生于年轻人和中年人。我们的病例患者年龄从6岁到72岁不等。在报道的病例中没有性别差异，但我们的病例大多数是男性，男女比例为1.45 : 1。淋巴结FDCS占FDCS病例的50%至75%，其中颈部和腋窝淋巴结最常见。文献报道的结外部位是头颈部、腹膜后、肠系膜、脾脏、胃肠道、肝脏、软组织、肺、胰腺、皮肤和乳腺。这与我们的病例相一致，即最常见的发病部位是腹部，其次是头部和颈部。其他不太常见的部位包括纵隔、肺、甲状腺、肝、脾、腮腺、眼眶、大腿和椎旁组织。

【形态学特征】FDCS呈现出不同的形态特征。大多数表现为梭形细胞形态，表现为交错的束簇、席纹状和梭形肿瘤细胞漩涡状，而其他表现为上皮样肿瘤细胞的合胞体片状。肿瘤细胞显示不明显的胞质边界，核染色质细腻，核膜轮廓清晰，核仁小而明显。核分裂象很少(< 3个/10HPF)。一些肿瘤可能显示多核肿瘤细胞或具有多核叶的细胞。典型的现象是具有少量的小淋巴细胞。

在我们的病例中，最常见的形态学模式是梭形细胞显示出明显的漩涡状模式（模式A）。第二常见模式是上皮样肿瘤细胞呈合胞体片状（模式B）。少数病例显示多核叶的肿瘤细胞呈片状（模式C）。仔细检查发现，每个肿瘤的间质中都有多少不等的淋巴细胞，未见浆细胞（图1-5）。一个病例显示FDCS出现在纵隔富含浆细胞的Castleman病的背景中。

淋巴滤泡有明显的套区和退化的滤泡。一些生发中心可见透明血管。一个大的病灶显示梭形细胞增殖和上皮样肿瘤细胞呈合胞体片样，伴有少量小淋巴细胞。据报道，FDCS可出现在结内和结外的透明血管型Castleman病的背景中。FDCS发展之前的Castleman病也有报道。

【免疫表型】 FDCS肿瘤细胞的免疫表型类似于非肿瘤性树突状细胞，即CD21、CD23、CD35、podoplanin（D2-40）和CXCL13阳性。据报道，clusterin弥漫强表达对FDC肿瘤具有100%的敏感性和93%的特异性，因此是FDCS有用的额外标记物。然而，一项研究表明，在肾脏球旁细胞瘤（juxtaglomerular cell tumor of kidney）中clusterin呈非特异性表达。也可以看到Fascin表达；然而，它对这个实体并不特异。

此外，FDCS可能显示不同程度的上皮细胞膜抗原（EMA）、S-100P和CD68染色，它们也表达于正常树突状细胞。我们认为需要肿瘤至少表达一种FDC标记物（CD21、CD23和CD35），并排除其他所有诊断，才能诊断FDCS。大多数肿瘤表达一组FDC标记物（图1-5）。Podoplanin （D2-40）和fascin分别表达于5/7和8/13的病例中。

在我们的病例中，对细胞角蛋白AE1/AE3、EMA、α平滑肌肌动蛋白、结蛋白和S-100p的表达也进行了研究。局灶性AE1/AE3表达于肺部肿瘤，EMA表达于纵隔、肝脏、腹膜后和甲状腺的肿瘤。在腹膜后、肠系膜和结肠的肿瘤中可见S-100p的表达。2例发生于腹膜后的肿瘤可见平滑肌肌动蛋白表达。椎旁肿块显示calponin的弱表达。必要时，使用其他标志物排除淋巴瘤、间皮瘤、黑色素瘤、胃肠道间质瘤和胸腺瘤等的诊断。

【鉴别诊断】在形态学检查中，结节外FDCS可能看起来与其他软组织肿瘤相似，这是经常被误诊的原因。根据位置和表现，常见的形态学鉴别诊断包括胃肠道间质瘤、肉瘤样癌、淋巴瘤、炎性肌纤维母细胞瘤、胸腺瘤、神经鞘瘤、交指树突细胞肉瘤（interdigitating dendritic cell sarcoma）和异位脑膜瘤等。

图1：A和B，扁桃体滤泡树突状细胞肉瘤表现为模式A，可见明显的漩涡状和散布的淋巴细胞。C为CD21呈膜阳性表达。

 图2：A和B，结肠滤泡树突状细胞肉瘤表现为模式A，肿瘤位于固有肌层。C和D分别为CD21和CD35呈膜阳性表达。

 FIGURE 3. A-C, Follicular dendritic cell sarcoma with pattern B with pseudocystic spaces in a retroperitoneal mass attached to the ileum. D, Membrane expression of CD35.

图3：A-C，腹膜后滤泡树突状细胞肉瘤表现为模式B，肿瘤附着于回肠并形成假囊腔。D为CD35呈膜阳性表达。

 FIGURE 4. A and B, Follicular dendritic cell sarcoma in the upper neck with pattern B. The sprinkling of lymphocytes is well seen. C and D, Membrane expression of the tumor cells by CD21 and CD23, respectively.

图4：A和B，上颈部滤泡树突状细胞肉瘤表现为模式B，可见少量淋巴细胞。C和D分别为肿瘤细胞膜表达CD21和CD23。

 FIGURE 5. A and B, Tonsillar follicular dendritic cell sarcoma with pattern C. Note the interstitial lymphocytes. C, Membrane expression of CD23.

图5：A和B，扁桃体滤泡树突状细胞肉瘤表现为模式C，间质可见淋巴细胞浸润。C,CD23呈膜阳性表达。