[导读] 编译整理：强子
甲状腺细针穿刺，已成为诸多单位的常规检查项目。但细胞涂片中以滤泡状结构为主、或细胞类似Hurthle细胞的情况下，可能很难鉴别细胞是来自甲状腺、还是来自甲状旁腺。结合临床检查，如超声所见、血清PTH水平等，可能有助于鉴别，但大部分情况下还是靠病理医师的形态学判读。
近日，韩国国立癌症中心（Korea Cancer Center Hospital）Ha等人通过对46例有组织学证实的甲状旁腺细针穿刺标本进行研究，详细分析了标本中的细胞数量、细胞核及胞质特点、背景特点等，希望分析出有助于确定病变为甲状旁腺的相关特征。为帮助大家更好的了解并应用于临床实践，我们将该文中部分要点编译介绍如下。
本研究中的46例病例，经组织学证实，3例为甲状旁腺功能亢进，35例为甲状旁腺腺瘤，1例为非典型甲状旁腺腺瘤，7例为甲状旁腺癌。分析最初的细针穿刺诊断结果，诊断准确的只有31例（67%），其余15例（33%）未能做出准确诊断。未能准确诊断的具体情况为：5例（11%）诊断为良性非特异性病变，4例（9%）诊断为甲状腺结节状增生，5例（11%）诊断为查见非典型细胞，1例（2%）诊断为转移性甲状腺乳头状癌。这15例未能准确诊断的病例中，有6例细胞数量较少，其余9例均误判为了甲状腺病变。
综合分析病变的细胞学特征，大部分标本中细胞数量中等（n=28，61%）或丰富（n=10，22%），8例（17%）细胞数量较少。在此基础上，作者进一步分析了细胞学特征方面的结构、细胞核、胞质、背景等特点。
结构方面，具体可分为滤泡状、伴血管轴心的乳头状细胞簇、疏松簇状、致密簇状、离散细胞。根据组织学诊断，对相应细针穿刺标本中的结构进行分析，结果表明甲状旁腺腺瘤中有40%（14/35）表现为滤泡状结构，但甲状旁腺功能亢进、非典型甲状旁腺腺瘤、甲状旁腺癌中并无此结构。因此，甲状旁腺腺瘤在细针穿刺涂片中很容易被误判为甲状腺病变。
图1. 甲状旁腺腺瘤细针穿刺标本，图中可见滤泡状结构（左）及小梁状结构（右），类似甲状腺滤泡性腺瘤。
伴血管轴心、且有分枝的显著乳头状细胞簇在甲状旁腺功能亢进中的检出率为33%（1/3）、在甲状旁腺腺瘤中的检出率为66%（23/35），而在非典型甲状旁腺腺瘤和甲状旁腺癌中的检出率为100%（1/1，7/7）。尽管并非所有的甲状旁腺病变中均存在这样的乳头状结构，但这一特点可能是甲状旁腺病变的最典型细胞学特点之一。这种情况下的乳头状结构与甲状腺病变中的乳头状结构不同：甲状腺结节状增生中的乳头状细胞簇其细胞排列疏松、规则，一般并无血管轴心。此外，甲状腺结节状增生中乳头状细胞簇的周边一般经济清楚。甲状旁腺病变中的乳头状结构会有显著血管轴心、并常见分枝状血管，细胞簇边缘不规整。相比甲状旁腺病变中的乳头状碎片来说，甲状腺乳头状癌则多为相对单层的乳头状细胞片，很少会有显著血管轴心。因此，出现显著血管轴心则要考虑到甲状旁腺病变的可能。
图2. 甲状旁腺病变与甲状腺病变中的乳头状结构相比较：a-c均为甲状旁腺病变中的乳头状结构，其中可见分枝状毛细血管；而d为甲状腺结节状增生中的乳头状结构，并无明显的血管轴心。
图3. 甲状旁腺病变与甲状腺病变中的结构特点比较：（a）甲状旁腺病变中的致密黏附簇状结构；（b）甲状旁腺病变中的疏松簇状结构，背景中可见裸核；（c）甲状旁腺病变中的裸核，并混有黏附性强的细胞簇；（d）甲状腺病变中良性滤泡上皮形成的单层片状结构，图中可见胶质成分。
细胞核方面，46例甲状旁腺病变中的染色质均呈点彩状（stippled），这可能是鉴别甲状旁腺病变与甲状腺增生的重要特征。部分甲状旁腺功能亢进、甲状旁腺腺瘤、甲状旁腺癌中可见细胞核大小不一、核仁、核沟。甲状旁腺腺瘤（20%，7/35）、甲状旁腺癌（71%，5/7）中部分可见核内假包涵体；甲状旁腺功能亢进（33%，1/3）、甲状旁腺腺瘤（14%，5/35）、甲状旁腺癌（43%，3/7）中也可见核沟。
图4. 甲状旁腺病变与甲状腺病变中细胞核特点的比较：左为甲状旁腺病变中的三维簇状结构，染色质呈点彩状；右为甲状腺病变，染色质呈细腻颗粒状。
甲状旁腺病变中出现核内假包涵体，可导致将其误判为甲状腺乳头状癌，但本文研究中并未出现这一误判；不过，本文研究表明，甲状腺病变的某些细胞核特点如核内假包涵体、核沟等，可出现于部分甲状旁腺病变的细胞学标本中，但甲状旁腺病变中的细胞核染色质多呈点彩状，而甲状腺乳头状癌中的染色质一般为毛玻璃样表现。
图5. 甲状旁腺病变与甲状腺病变中细胞核特点的比较：左为甲状旁腺病变，但胞质丰富，可见核内假包涵体、核沟；右为甲状腺病变，可见核内假包涵体。
胞质特征方面，本文纳入的46例均为特征性的颗粒状表现，其中7例可见嗜酸性细胞，此时可能很难鉴别甲状旁腺病变与伴嗜酸性改变的甲状腺病变。本研究中有4例在嗜酸性胞质内发现了核旁的核内空泡。
图6. 甲状旁腺病变与甲状腺病变的胞质特征比较：（a-c）甲状旁腺病变的细胞簇中，胞质呈颗粒状，图c示嗜酸性胞质内的核旁空泡；图d为甲状腺病变中的嗜酸性胞质。
就细胞涂片的背景及细胞外物质来说，该研究中有11例（24%）在细胞外可见胶质样物质，8例（17%）背景中可见巨噬细胞。这些表现类似甲状腺结节状增生所见。虽然甲状腺病变与甲状旁腺病变中均可出现含有胶质样物质的微滤泡结构，但巨滤泡仅见于甲状腺病变、而不见于甲状旁腺病变。
图7. 甲状旁腺病变与甲状腺病变中的细胞学背景、细胞外物质比较：（a）甲状旁腺细胞巢中的浓缩胶质样物质，非常类似甲状腺病变中的胶质（b）；甲状旁腺细针穿刺标本背景中可见巨噬细胞及裸核（c、d）。
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参考文献
Ha HJ, Kim EJ, Kim JS, et al. Major Clues and Pitfalls in the Differential Diagnosis of Parathyroid and Thyroid Lesions Using Fine Needle Aspiration Cytology. Medicina (Kaunas). 2020;56(11):E558.
doi:10.3390/medicina56110558
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