[导读] 编译整理：强子
病理医生对于阑尾炎，应该并不陌生。但是，某些少见情况的阑尾炎可能会因不熟悉而出现误诊，比如肉芽肿性阑尾炎。近日，瑞士日内瓦大学医院（Geneva University Hospitals）专家Colucci等人在《BMJ Case Rep》杂志发表了一例肉芽肿性阑尾炎病例的诊疗过程，并对其病理诊断和鉴别诊断做了简单论述。鉴于这样的常见病种（阑尾炎）、少见表现（肉芽肿性炎症）对于我们的日常工作有借鉴意义，我们将该文要点编译介绍如下。
病例展示
患者男性，24岁，既往体健，因急性腹痛24小时、局限于右髂窝而就诊。体检右下腹有反跳痛。实验室检查，C反应蛋白轻度升高，正色素性、正常红细胞性贫血（血红蛋白水平121g/L）。CT检查示阑尾扩张、内有液体。根据病情，临床行腹腔镜下阑尾切除手术。
术中在阑尾浆膜面可见一明确的黏液样凸起，考虑为黏液囊肿。切除阑尾并完整切除阑尾系膜，术中未见其他病理学改变。标本送病理学检查，未见黏液性病变；镜下表现为急性炎症及慢性肉芽肿性炎症并伴透壁性、Crohn病样炎症。其中肉芽肿性炎症为非坏死性，由上皮样细胞及多核巨细胞构成、散在于自黏膜面至浆膜下的区域。
图1. 腹腔镜手术中，可见阑尾扩张，浆膜面有一黏液样凸起。
图2. 阑尾壁可见显著水肿、化脓性炎症及纤维素性炎症，炎症深达浆膜下区域。
图3. 病变中可见数处非坏死性肉芽肿，具体表现为上皮样细胞及多核巨细胞构成。
根据上述资料，排除了术中考虑黏液上皮性肿瘤的可能，同时术中腹腔冲洗液细胞学检查为阴性。术后患者病情稳定，2周后康复。术后6周行结肠镜检查，未见显著异常。术后6个月随访，健康状态良好。
小结
急性肉芽肿性阑尾炎的在阑尾炎中的比例为0.14-2.3%不等，具体因地域的不同而有所差异。对于透壁性肉芽肿性炎症来说，围手术期的表现可能会类似阑尾黏液性肿瘤。对于可疑黏液性肿瘤的情况，应进行回盲部楔形阑尾切除、并完整切除系膜，同时术中需严格避免黏液囊肿的破裂。
肉芽肿性阑尾炎的病因主要为感染、炎症、机械性损伤、相关系统性病变等所致。具体说来，感染性因素如假结核耶尔森菌（Yersinia pseudotuberculosis）、结核分枝杆菌、真菌、寄生虫；炎症性病变如异物反应；机械性损伤如结石、黏液囊肿、阑尾肿瘤等所致的梗阻；系统性病变如Crohn病、结节病。保守治疗的穿孔性阑尾炎，后期手术切除也可见显著肉芽肿性表现，且呈Crohn病样的透壁性炎症表现。
需要注意的是，肉芽肿性阑尾炎属于罕见病变。此外，文献中有数例Crohn病导致肉芽肿性阑尾炎的相关报道，但这种情况下的临床经过一般相对较好，可能提示与经典的Crohn病有所不同。不过，如临床表现提示Crohn病特点、或病理表现明确有Crohn病样特征，则应进行结肠镜检查排除Crohn病可能。如临床症状无特殊、或病理无Crohn病的相关表现，术后随访即可。
Takehome Message
肉芽肿性阑尾炎，属于阑尾炎中的罕见情况，术中表现可能会类似阑尾黏液性肿瘤；
诊断为肉芽肿性阑尾炎、但有Crohn并样特征的患者，应进行全面的结肠镜检查，以排除Crohn病。
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参考文献
Colucci N, Meyer J, Puppa G, Toso C. Granulomatous appendicitis: a perioperative challenge. BMJ Case Rep. 2020;13(10):e238955.
doi:10.1136/bcr-2020-238955
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