[导读] 作者：天蝎
新手在取材的时候，一定会有这个疑惑：什么是环周切缘？为什么直肠肿瘤和部分结肠肿瘤要取环周切缘，而部分结肠肿瘤不需要取环周切缘？究竟有哪些肿瘤需要取材并报告环周切缘呢？环周切缘到底需要怎么取呢？
今天，我们就来聊一聊环周切缘相关的问题！
1、什么是环周切缘？
1986年，Quirke等首次提出环周切缘的概念： 环周切缘 (Circumferential resection margin，CRM)是指手术切除的标本表面，无腹膜覆盖的部分[1,2]。
如下图1和下图2所示，中、下段直肠为腹膜外位器官（腹膜外位：即只有一面被腹膜包被或无腹膜覆盖），表面均无腹膜覆盖，整个切除标本表面均为环周切缘。
而升结肠、降结肠及上段直肠等腹膜间位器官（腹膜间位：大部分被腹膜覆盖的器官）表面部分被腹膜覆盖，而无腹膜覆盖的部分即为环周切缘。
盲肠、横结肠和乙状结肠等腹膜内位器官（腹膜内位：完全被腹膜覆盖）无环周切缘。
图1：环周切缘图示。图片来自丁香园，侵权删
图2：结直肠与腹膜关系。图片来自百度文库，侵权删
现在，大家明白这个问题的答案了吗？为什么直肠肿瘤和部分结肠肿瘤要取环周切缘，而部分结肠肿瘤不需要取环周切缘？因为只有无腹膜覆盖的直肠、升结肠、降结肠等部位的肿瘤才能取到环周切缘，而横结肠、盲肠及乙状结肠由于腹膜全方位覆盖，无环周切缘的说法。
2、为什么要取环周切缘？
早在1986年，Quirke等研究发现环周切缘阳性患者的局部复发率为 85%，阴性患者的复发率为3%[1]。NCCN直肠癌诊疗指南的病理学评估章节中，也强调了癌组织侵犯造成的环周切缘阳性更具有临床就价值，尤其是新辅助化疗后仍出现环周切缘阳性，与局部复发密切相关[3]。
国内对于直肠癌的环周切缘也非常重视。2011年，北京大学临床肿瘤学院的顾晋教授等发表的《中低位直肠癌环周切缘的规范化检测及研究进展》，对环周切缘的检测做了规范化指导[3]，提出环周切缘阳性与患者的复发与预后较差密切相关。
PS: 环周切缘阳性的定义有多种，其中较为广泛的是Quirke等等人的定义：肿瘤、局部转移淋巴结或直肠系膜内残存的癌结节到直肠系膜筋膜的距离<1 mm，反之则为环周切缘阴性。也有人认为该距离<2 mm为环周切缘阳性。
3、环周切缘怎么取材？
前面的内容中，我们已经了解了什么是环周切缘，以及哪些肿瘤需要取环周切缘，以及环周切缘的意义，接下来，我们来聊一聊环周切缘怎么取材。
（1）手术医生已标记环周切缘：按手术医师标记的部分切取。
（2）手术医师未标记环周切缘：
手术医生未标记环周切缘的时候，需要取材医生寻找环周切缘并取材，一般取材可疑环周切缘阳性部位，防止漏诊。然而，一般环周切缘阳性不明显，理论上需要多部位取材。目前主流的环周切缘取材有两种方法，一是纵切，二是横切。
简单来说，纵切就是一是将整个直肠肿瘤和直肠系膜沿纵轴连续切片，观察其整个周边切缘是否有肿瘤侵犯[3]。
图片来自文献，侵权删
横切沿横断面连续取材，像切面包一样，又叫“bread loaf slicing”法。按笔者的理解，横切就是我们常规取直肠肿块的方法。切取完成后，选择环周切缘可疑阳性的材块送检。
图片来自文献，侵权删
其他的环周切缘取材的方法比如大切片法等，在实际中很少应用。
在实际取材工作中，不会像文献描述的那样，取多块环周切缘，一般取1~2块环周切缘即可，具体可参照各个医院的要求。
除了结直肠外，其他部位的肿瘤，如食管、前列腺等对环周切缘也做了相关定义，比如食管的环周切缘的定义为：肿瘤侵犯最深处与手术切缘之间的最短距离[4]。
以上是笔者整理的一些结直肠癌的环周切缘的相关内容，由于笔者也是取材新手，在内容上难免有疏漏之处，敬请指出。如果您有什么关于环周切缘或者其他取材相关的想法，也欢迎留言和我们交流。
主编点评：
以直肠标本为例，环周切缘是直肠的无腹膜裸露区，位于直肠前后。手术医生从这里离断组织。如图（图片来自Monica B. Lemos and Ekene Okoye 主编Atlas of Surgical Pathology Grossing，若侵权请删除）：
[1] Quirke P, Durdey P, Dixon MF, et al. Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to inadequate surgical resection. Histopathological study of lateral tumour spread and surgical excision[J]. Lancet, 1986, 2(8514): 996-999.
[2] Hermanek P, Junginger T. The circumferential resection margin in rectal carcinoma surgery[J]. Tech Coloproctol, 2005, 9(3): 193-199.
[3] 顾晋, 王林. 中低位直肠癌环周切缘的规范化检测及研究进展[J]. 中华胃肠外科杂志, 2011, 14(4):229-233.
[4] 范俊利,张卫国.食管癌切缘阳性治疗现状及进展[J].食管疾病,2020,2(03):197-199.
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