慢性胰腺炎组织病理学最新国际共识编译（一）

4、组织病理医师该如何评估慢性胰腺炎的程度？

共识4.1. 目前对于慢性胰腺炎病变程度的评估来说，还没有广为接受的、可重复的组织学分级方案。

共识4.2. 常用慢性胰腺炎病变程度分类为“轻度”、“中度”、“重度”，但并未通过组织病理学特征方面的验证。

详解：

目前对于活检或切除标本慢性胰腺炎严重程度评估方面，均无广为接受的组织学分级方案。很多病理医师采用“轻”、“中”、“重”的评估，但一方面并无相关组织学表现定义，另一方面也并未特别指明相关程度是指纤维化、还是腺泡萎缩。不过，小叶周围及小叶内的弥漫性纤维化、伴腺泡组织完全丧失的情况下，很容易被判定为重度慢性胰腺炎。

相关研究中，大部分采用的分级方案是针对纤维化范围和程度的分级，后续也有的加入了胰腺功能的指标。具体说来，小叶周围或小叶间的纤维化是指在小叶之间出现了结缔组织；小叶内的纤维化则是指小叶周边的纤维化累及了小叶内的腺泡，根据受累处腺泡细胞被取代的程度而分为轻、中、重三组；最后再根据不同指标进行量化评分。

5、局灶或无症状性纤维化的意义是什么？

共识5.1. 目前有用于科研目的的纤维化评分方案，但尚未经临床应用验证。

共识5.2. 无症状性纤维化是一种与老化相关的常见表现，并非慢性胰腺炎的特有表现。

详解：

并非所有组织学有胰腺纤维化的患者都会在组织学诊断的同时或此后具有慢性胰腺炎的临床表现。尸检发现老年、无症状、无胰腺疾病病史的患者以及长期酗酒而无慢性胰腺炎临床证据的患者也会有纤维化（伴或不伴萎缩）。此外，有研究称吸烟与无症状性胰腺纤维化（尤其小叶间纤维化）有一定相关性。此前所述的糖尿病外分泌性胰腺病、药物、肾脏疾病等均可能与胰腺纤维化有关。

多灶性小叶内纤维化、并伴小叶内导管上皮乳头状增生的情况，现在称之为伴胰腺上皮内病变的小叶中心性纤维化（lobulocentric atrophy associated with PanIN）而不是慢性胰腺炎。对于有较强胰腺癌家族史的患者来说，这种伴胰腺上皮内病变的小叶中心性纤维化可以表现为多灶性。局灶的小叶周边纤维化而无外分泌腺实质的减少（即无萎缩），这种情况下大部分病理医师都不会考虑慢性胰腺炎，而会考虑为胰腺此前微小创伤的反应性改变。

图3. 小叶中心性纤维化，是指累及胰腺小叶中心的改变。腺泡细胞有萎缩，腺泡中的导管有化生，因此形成内衬扁平上皮的小管状结构；整体位于纤维化间质内。小叶中心性萎缩常伴有PanIN，不要误判为慢性胰腺炎。

6、早期慢性胰腺炎的组织病理学表现是哪些？

共识6.1. 组织病理评估一般是在进展期病变、手术切除的胰腺组织中进行的，因此关于早期慢性胰腺炎的组织病理学表现所知有限。

共识6.2. 早期慢性胰腺炎一般大体并无显著的诊断特征。

共识6.3. 镜下所见会检出小叶间纤维化、小叶间导管结构紊乱、慢性炎症细胞、修复中的局灶脂肪坏死。

详解：

慢性胰腺炎的早期很少会进行胰腺取材供病理评估。对于早期慢性胰腺炎最全面的描述，强调其特征为在胰腺内的点状分布。从大体表现来说，早期慢性胰腺炎累及的部位一般增大、变硬，这一点与进展期慢性胰腺炎的收缩相反；切面上受累区域呈模糊小叶状或结节状瘢痕样。如纤维化区域位于胰腺周边，则瘢痕累及的区域导管分布不规则；瘢痕区域可能会出现假囊肿、或灶性新鲜坏死。

镜下表现方面，早期慢性胰腺炎区域可有小叶周围（小叶间）纤维化；仅偶见小叶内纤维化。小叶间的导管结构紊乱，可有嗜酸性蛋白栓子。有中等量淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞，可在纤维化区域局灶成簇或呈弥漫散在分布。小叶周围的纤维化组织内，也可有点状、正在修复中的脂肪坏死灶，周边有巨噬细胞及粒细胞，还可有假囊肿。腺泡的小叶状结构仍有形态完好的腺泡细胞及胰岛。

随着病变的进展，纤维化可累及小叶内、且融合表现显著，而慢性炎症的程度降低。有人对酒精性慢性胰腺炎的早期病变进行观察、并与（平均）8年后相应尸检标本进行比较，结果发现纤维化是有进展的。

7、组织病理学表现是否是诊断慢性胰腺炎的金标准？

共识7.1. 目前来说，组织病理学并非慢性胰腺炎诊断的金标准，病理医师也应结合临床病史、影像学特征等才能做出诊断。

共识7.2. 超声内镜引导下细针穿刺活检，可用于慢性胰腺炎和其他胰腺肿瘤、自身免疫性胰腺炎的鉴别诊断。

共识7.3. 仅细胞学检查，不能可靠的诊断慢性胰腺炎。

详解：

按照传统的临床病理学来说，诊断慢性胰腺炎就意味着病变的严重程度已经在临床、病理、功能指标等方面达到了一致。这时候，切除标本中诊断进展期慢性胰腺炎相对容易了，且这一时期的改变也可在影像学上很容易识别出来。

如前所述，有些情况下可能并无相关标本供组织学评估（如早期病变），对确诊慢性胰腺炎所需的最低组织学表现也并无一致意见，相关特征的分级也无共识，有时病变呈点灶状分布等，这些问题均导致病理医师、影像科医师、内镜医师等面临相同的问题，就是很难明确的定义早期慢性胰腺炎中的正常变异、临床无意义的病理特征、非特异性特征，因此基本难以做出明确诊断。

目前，病理医师遇到越来越多的超声内镜引导下、粗针或细针穿刺活检标本要求诊断是否为慢性胰腺炎。这类标本中如查见恶性肿瘤，则有助于做出诊断；但由于活检标本较小、因此可能存在显著局限性，无肿瘤的时候，活检标本则无法做出慢性胰腺炎的明确诊断。不过，自身免疫性胰腺炎是个例外：关于粗针穿刺活检中诊断自身免疫性胰腺炎早已有相关标准，只要所得标本足够、就可以用于超声内镜引导下的穿刺活检。不过，仅细胞学标本不足以可靠的做出慢性胰腺炎的诊断。

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参考文献

Esposito I, Hruban RH, Verbeke C, et al. Guidelines on the histopathology of chronic pancreatitis. Recommendations from the working group for the international consensus guidelines for chronic pancreatitis in collaboration with the International Association of Pancreatology, the American Pancreatic Association, the Japan Pancreas Society, and the European Pancreatic Club. Pancreatology. 2020;S1424-3903(20)30138-1. 

doi:10.1016/j.pan.2020.04.009