[导读] 编译整理：强子
以治疗为导向的乳腺粗针穿刺活检解读要点（一）
以治疗为导向的乳腺粗针穿刺活检解读要点（二）
以治疗为导向的乳腺粗针穿刺活检解读要点（三）
常见诊断难点
良性硬化性病变 vs. 浸润性癌
这两者的鉴别在粗针穿刺活检标本中尤其困难，因为有助于二者鉴别的相关特征可能因取材原因、在小标本中并无体现。
对于有少量腺体增生的粗针穿刺活检标本来说，一定要在低倍镜下评估是否有小叶中心性的特点，也就是说相关增生病灶是否与终末导管小叶单位的结构相一致。良性硬化性病变（如硬化性腺病、放射状瘢痕、复杂硬化性病变）倾向于保持圆形、分叶状轮廓，低倍镜下容易识别。浸润性癌则边界浸润性更为显著，恶性腺体及细胞巢杂乱的生长于纤维性间质及脂肪组织内。不过，如病变范围较大时，粗针穿刺活检可能并未取材到病变边缘（即病变与正常乳腺实质交界处），此时在粗针穿刺活检中评估小叶中心性、还是杂乱浸润性可能会有难度。间质硬化及玻璃样变更多见于良性硬化性病变。虽然部分浸润性癌也会出现这一特点，但浸润性癌的间质一般细胞更为丰富、或呈促纤维结缔组织增生表现。
低倍镜下评估完上述特征后，还需要评估增生病灶中的肌上皮细胞层是否存在。不过，一般情况下很难做出判断，因为良性硬化性病变中的肌上皮细胞可能会变扁平，此时如诊断困难则需免疫组化加做肌上皮相关标记。最后还要评估上皮细胞的异型性。（小叶或导管）原位癌累及良性硬化性病变，是乳腺病理中著名的“陷阱”，很容易误判为浸润性癌。
图1. 小叶原位癌，累及硬化性腺病。低倍镜下表现为形态单一的上皮细胞巢位于纤维性间质中，细胞巢的排列有一点杂乱。此时很难准确判定这一增生的病灶是否有小叶中心性特点。高倍镜下，上皮细胞有非典型特点，细胞学有小叶表型的特征，细胞核圆形、形态单一，胞质内容易查见空泡。不过很难评估肌上皮的情况。免疫组化SMMHC染色，显示肌上皮层完整，证实该例为原位病变。
图2. 导管原位癌，累及复杂性硬化性病变。低倍镜下可见高度异型性的上皮细胞增生，左上角图中的下半部分似有较小的细胞巢浸润入致密硬化性间质；中倍镜下，上皮细胞有一定异型性，细胞巢轮廓不规则，考虑为浸润性病变可能。不过，间质呈硬化性表现，需慎重判读。高倍镜下，间质内也可见较小的上皮细胞巢。免疫组化p63证实较小和较大的杂乱细胞巢周边均有肌上皮存在，支持导管原位癌累及良性硬化性病变的诊断。
如上所述，免疫组化检测肌上皮标记对于鉴别诊断非常关键。SMMHC、calponin、p63是一组很好的选择，既兼顾了敏感性、又考虑了特异性。不过这种情况下的鉴别诊断有一个陷阱，也就是良性硬化性病变中，部分肌上皮细胞标记可能会表达减弱、甚至缺失。因此一定要选择一组免疫组化标记物、而不是单一标记物；相关结果也要密切结合形态学特征、以及肌上皮标记的染色特点慎重解读。免疫组化ER检测对于准确诊断也有帮助：普通型导管增生累及良性硬化性病变时，ER的表达会有异质性；而小叶原位癌及导管原位癌累及良性硬化性病变时，ER表达则呈弥漫强阳性。不过ER并不能取代肌上皮标记在相关鉴别中的重要地位。
这种情况下诊断错误，对治疗的影响较大。良性硬化性病变时，即使有经典型小叶原位癌的累及，可能也无需进一步切除。不过尽管对于影像学、病理诊断一致的良性病变，目前已逐渐选择不再常规切除，但这一点尚未得到广泛普及。诊断为浸润性癌的情况下，则需进一步手术切除或乳腺切除，一般还会进行前哨淋巴结活检。
不再常规切除的病变
有几种病变组织学为良性、但却会因乳腺影像学检查归为“高危”而行粗针穿刺活检。以往认为这类病变在手术切除后常出现病变级别的上调。不过，目前研究发现，所谓病变级别上调的结论大部分来自病例数较少的小型研究，纳入的病例并未考虑影像学-病理结果的相关性、或并不是所有病例均进行了切除，还有些则并未对病理结果进行仔细研究、确定切除标本中的病理所见是否为粗针穿刺活检病变的周围或远离之处。对柱状细胞病变、导管内乳头状瘤、放射状瘢痕、良性硬化性病变、黏液囊肿样病变甚至偶见的异型性小叶增生、小叶原位癌等进行更为广泛的数据研究，发现病变级别提高的风险非常低，基本在0-4%左右。
相关研究结论也导致了治疗模式的转变，前述很多病变只要影像学和病理结果相符，已不再要求手术切除。尽管这一转变仍有一定争议，但对于DCIS患者的治疗尝试做减法的研究已在进行中。同时，避免对良性及某些非典型病变进行切除，可能很快就会成为现实。
未完待续
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参考文献
Collins LC. Precision pathology as applied to breast core needle biopsy evaluation: implications for management [published online ahead of print, 2020 Sep 2]. Mod Pathol. 2020;10.1038/s41379-020-00666-w.
doi:10.1038/s41379-020-00666-w
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