以治疗为导向的乳腺粗针穿刺活检解读要点（三）

强子华夏病理 2020-09-21 729 评论

[导读] 编译整理：强子

常见诊断难点

非典型导管增生 vs. 导管原位癌

非典型导管增生（atypical ductal hyperplasia，ADH）及细胞核低级别的导管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）均为非典型程度相同的上皮细胞构成，细胞学特征相同、且具有很多相同的分子改变，不过ADH在受累腺泡的程度方面（如不完全）、以及受累导管或小叶的数量（如≤2mm）或受累腺泡的数量（小于2个腺泡）方面有所不同。如病变范围超出上述标准，则归属细胞核为低级别的DCIS。

上述关于ADH及DCIS的诊断标准，是多年前在切除标本中确立的，如诊断标准掌握的准确，则相应病变后续发生乳腺癌的风险分别增加3-5倍、8-10倍。上述标准目前仍在应用，也得到了最新版世界卫生组织乳腺肿瘤分类专家组的公认，但后者强调：粗针穿刺活检所得标本有限的情况下，判定细胞核低级别的DCIS应更为慎重，对于实在难以判定的病例可以延迟至手术切除标本再确定。

ADH与DCIS鉴别要点详见表1、表2。简单说来，构成这两种病变的细胞均为圆形或立方状，胞质中等量，嗜双色性至透明表现不等。细胞边界清晰，常因此而形成马赛克样表现。细胞核圆形、形态单一，染色质分布均匀。ADH与DCIS均可出现多种结构表现，如筛状、实性、微乳头状等，其中的细胞围绕在均匀分布的腔隙周围、有极向性，在腺泡内呈实性片状或形成球形表现的微乳头状。即使呈实性表现的时候，细胞也会有形成菊型团样、或微腺泡状的极向性表现，有时可能会很显著。根据病变范围来区分二者的标准，详见前述。

表1. 粗针穿刺活检中部分诊断困难病例的免疫组化鉴别

以治疗为导向的乳腺粗针穿刺活检解读要点（三）表2. ADH与细胞核低级别的DCIS鉴别要点

以治疗为导向的乳腺粗针穿刺活检解读要点（三）大部分情况下，ADH和低级别DCIS容易鉴别，少数病变形态学居于交界的情况下，则可能很难下定论。坚持一致的标准，相关诊断才能有精准性和可重复性。不过，对于粗针穿刺活检标本来说，建议保守一点：对于形态学居于交界的病例，建议作出描述性诊断，如“重度非典型导管内增生，接近低级别DCIS”；而不要明确诊断DCIS。具体原因在于：只有在切除标本中进行评估，才能明确非典型增生的范围是相对局限的、还是更为广泛的。

ADH及形态学居于交界的病变，均应进行相对保守的手术切除。粗针穿刺诊断DCIS的患者可以手术切除病灶，但因为诸多原因，现在选择手术切除乳腺、甚至切除双侧乳腺的情况越来越多。如术后标本中并无进一步的非典型表现，则手术切除乳腺对于仅有数个毫米的低级别病变来说可能是过治疗了。不过，粗针穿刺活检中明确为低级别DCIS的病例还是要作出明确诊断。

以治疗为导向的乳腺粗针穿刺活检解读要点（三）图1. 导管内重度非典型增生。低倍镜下，非典型导管内增生，累及多个导管或小叶，病变范围2.5mm；但高倍镜下，细胞学异型性为低级别，结构上则表现为微腺泡状、筛状。理论上本例符合DCIS的诊断标准，但在粗针穿刺活检标本中，仍建议进行描述性诊断，如“重度非典型导管内增生，接近低级别DCIS”。本例患者做了乳腺切除手术，未见残余病变。

需要指出的是，上述病变范围标准仅适用于低级别DCIS的判定而不适用于中级别、高级别DCIS。对于ADH和低级别DCIS的鉴别来说，目前也并无其他辅助检查手段可供临床应用。

导管原位癌 vs. 小叶原位癌

DCIS与小叶原位癌（lobular carcinoma in situ，LCIS）的鉴别可能也会有一定难度，具体包括实性型低级别DCIS与经典型LCIS的鉴别、高级别DCIS与多形性LCIS的鉴别、伴粉刺状坏死的DCIS与旺炽性LCIS的鉴别等。这方面内容已有诸多文献，最新文献方面，感兴趣的同仁可参阅《Lobular neoplasia of the breast revisited with emphasis on the role of E-cadherin immunohistochemistry》及《American registry of pathology expert opinions: the spectrum of lobular carcinoma in situ: diagnostic features and clinical implications》

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参考文献

Collins LC. Precision pathology as applied to breast core needle biopsy evaluation: implications for management [published online ahead of print, 2020 Sep 2]. Mod Pathol. 2020;10.1038/s41379-020-00666-w.

doi:10.1038/s41379-020-00666-w