以治疗为导向的乳腺粗针穿刺活检解读要点（二）

强子华夏病理 2020-09-18 908 评论

[导读] 编译整理：强子

常见诊断难点

乳腺粗针穿刺活检中有几种常见的鉴别诊断难点，具体如普通型导管增生与细胞核中间级别导管原位癌的鉴别、位于非典型导管增生和细胞核低级别导管原位癌之间病变的判定、导管原位癌与小叶原位癌（包括经典型、非经典型）的鉴别、良性硬化性病变与浸润性癌的鉴别，以及良性、非典型、恶性乳头状病变之间的判定。

普通型导管增生 VS. 导管原位癌

毫无疑问，乳腺病理中最重要的鉴别诊断之一就是普通型导管增生（Usual ductal hyperplasia，UDH）与细胞核为中间级别导管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）的区分。二者均为圆形至卵圆形上皮呈片状增生，细胞核拉长、大小和形状不一。细胞可在受累导管或小叶内表现为流水样或漩涡状。增生的上皮之间可出现裂隙样间隙，也可有少许细胞极性方面的证据。

UDH中细胞学异质性更为显著，尤其细胞核特征，这一点有助于UDH和细胞核中间级别DCIS的鉴别。UDH中，细胞核不仅大小和形状有差异，且细胞核深染的程度也不一致，部分细胞核染色更深而其他则可能更为透明、染色质空泡状表现更显著。相反，细胞核为中级别的DICS中，不同细胞之间的细胞核染色质表现非常相似，细胞核比UDH中的细胞核体积要大。有助于二者鉴别的其他形态学特点还有细胞极向性，可出现在受累导管或小叶中任何空腔的周围、或的周边、或受累导管或小叶的周边。有极向性，则倾向于DCIS。

以治疗为导向的乳腺粗针穿刺活检解读要点（二）图1. 普通型导管增生。低倍镜下，显著增生的上皮累及多个区域；受累病灶在纤维性间质内，形态不规则，轮廓不规整。中高倍镜下，增生上皮呈流水样，部分区域有显著裂隙样空腔。增生的上皮具有异质性：中央细胞体积较小、细胞核显著染色更深，而周边细胞体积更大、细胞核染色淡。也可见核内假包涵体。免疫组化CK5/6的表达也有异质性，进一步证实HE染色中所见，确诊为普通型导管增生。

以治疗为导向的乳腺粗针穿刺活检解读要点（二）图2. 细胞核为中间级别的导管原位癌，（左上）低倍镜下为导管内的上皮增生；（右上）高倍镜下，增生的上皮有一定程度异质性，细胞核大小和形态有一定变化，无明显的极向性。不过，细胞核并无显著异型性。（左下）另一个区域中，细胞极向性非常显著。

部分病例形态学诊断有难度，需加做必要的免疫组化。UDH与细胞核为中间级别DCIS鉴别时，最有用的标记是高分子量CK（如CK5/6）和ER。UDH中的细胞为异质性上皮，因此CK5/6和ER的表达也有异质性。不过DCIS则为肿瘤性上皮的单克隆增生，且这些上皮表达低分子量CK，因此CK5/6阴性。细胞核为中间级别的DCIS一般弥漫强阳性表达ER。

一定要注意的是，就UDH本身而言并无特异影像学表现，因此除硬化性腺病继发累及UDH而导致影像异常外，一般不会单纯因UDH而成为影像学中的病变之处。DCIS中的影像学表现则有微钙化、结构紊乱、无肿物形成的增强病变，少见情况下会表现为肿物形成。病理所见密切结合影像学是非常重要的，有时候会有助于相关病变的镜下判读。

UDH和DCIS鉴别中，有两点需要特别关注。第一点即前述的UDH发生于良性硬化性病变中。这种情况下，UDH累及的导管及小叶可能会因为间质硬化的存在而表现为轮廓不规则，并因此形成病变细胞巢轮廓不规则的印象。如此时病变处间质细胞比背景中乳腺实质间质细胞更为丰富，则可能会误判为促纤维结缔组织增生的间质。低倍镜下识别出受累导管及小叶的“小叶中心性”结构，识别出嗜酸性区域的间质纤维化及透明样变，有助于确定相关病灶为良性硬化性病变。

第二个判读难点在于伴上皮增生的坏死灶。毫无疑问，存在坏死灶则更多考虑DCIS可能，但坏死也可存在于UDH的情况下。判读困难的病例中，应在无视坏死的情况下判定增生的上皮细胞特征是UDH、还是DCIS。

以治疗为导向的乳腺粗针穿刺活检解读要点（二）图3. 普通型导管增生。低倍镜下，本例普通型导管增生累及了良性硬化性病变。中倍镜下，因间质硬化而导致相关导管结构紊乱；增生上皮中央存在坏死。高倍镜下，细胞具有异质性，这是普通型导管增生的特征性表现；且周边容易查见肌上皮细胞。免疫组化ER表现为程度不等的阳性，支持普通型导管增生的诊断。

如果将UDH错误的诊断为DCIS，此时预后判断工作的一部分-免疫组化ER检测也会提醒我们重新审视相关病例。因为细胞核低至中级别的DCIS应为细胞核弥漫、强阳性表达ER；而ER表达的异质性、或弱阳性则会提醒我们重新审阅HE切片。

最后需要注意的是，将UDH误判为DCIS、或将DCIS误判为UDH，均会对治疗产生重要影响，因为UDH者仅需常规乳腺癌筛查，而DCIS者需手术切除并有可能需要加做放疗、甚至乳腺切除等（部分患者粗针穿刺活检证实对侧也有DCIS的情况下可能需要双侧乳腺切除）。

未完待续

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参考文献

Collins LC. Precision pathology as applied to breast core needle biopsy evaluation: implications for management [published online ahead of print, 2020 Sep 2]. Mod Pathol. 2020;10.1038/s41379-020-00666-w.

doi:10.1038/s41379-020-00666-w

乳腺粗针穿刺活检