粗针穿刺活检已成为乳腺触及肿物或影像学检查异常后病理评估的常规方案。密切结合临床及影像学表现的情况下，大部分乳腺粗针穿刺活检病例都可以做出明确诊断，如纤维腺瘤、浸润性导管癌、影像学有微钙化的导管原位癌、硬化性腺病等。不过，随着临床治疗模式的转变，比如新辅助治疗应用及相关疗效的评估等，均对病理的诊断提出了更为精准的要求。有鉴于此，哈佛医学院贝斯以色列女执事医疗中心（Beth Israel Deaconess Medical Center）病理专家Collins在美加病理学会(United States and Canadian Academy of Pathology)官方期刊《Modern Pathology》发表文章，就乳腺粗针穿刺病理活检的某些问题做了专门讲解。为帮助大家更好的了解相关问题并指导临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。

影像-病理联系

乳腺粗针穿刺活检标本的正确判读，离不开与影像学相关结果的结合，至少很关键的一点，要确定相关病变在影像学上是肿物、还是微钙化灶、或者是无肿物形成的增强表现、结构紊乱。同时也要了解所用的影像学检查手段，以及不同病变表现的情况下最好应选择什么检查方案。有肿物形成的时候，最好用超声检查；钙化、结构紊乱的情况下最好用乳腺钼靶检查，而无肿物形成的增强表现在MRI中显示最佳。按照乳腺影像报告和数据系统（Breast Imaging Reporting and Data System，BIRADS），可将乳腺钼靶表现归为不同的类别，对应恶性可能的不同。大部分进行粗针穿刺活检的乳腺标本均为BIRADS分类的4B或更高。病理密切联系影像学表现，还有个重要原因：做活检的是临床医师或影像科医师，病理医师一定要确定相关切片中是否有影像学中体现的病变，必要时应补充切片、或明确并无肿物形成等情况。病理表现与影像学结果不一致的情况下，要做进一步沟通和联系，必要时进一步做工作，根据情况选择重复活检、手术切除、短期内影像学随访等。

不同情况病变详解

微钙化

乳腺钼靶查见微钙化，是常见的粗针穿刺活检原因。这时候临床及影像学最关心相关病变是否为导管原位癌，但也有很多其他病变会表现为影像学上的微钙化，如微囊肿、大汗腺囊肿、纤维腺瘤、腺病、柱状细胞病变。非典型导管增生等。这类病变诊断一般并不困难。

肿物

乳腺粗针穿刺活检的另一常见适应症是乳腺肿物，其中最常见的良性诊断是纤维腺瘤。浸润性癌也可以表现为乳腺肿物，具体可为临床触及肿物、或相关筛查检出乳腺肿物。其他有肿物形成的乳腺病变还有导管内乳头状瘤、叶状肿瘤、硬化性腺病、囊肿或大量微囊肿/大汗腺囊肿、淋巴细胞性乳腺病（lymphocytic mastopathy）、假血管瘤样间质增生等。

乳腺囊肿活检中，可仅表现为纤维性乳腺组织；也可能会散在慢性炎症细胞。此时应注意仔细评估组织边缘残余的上皮，可能有助于明确诊断。准确识别这些非特异性活检表现，可避免不必要的切除活检。

图1. 乳腺囊壁活检镜下表现。低倍镜下为碎片状纤维脂肪组织，并无明确诊断意义；但纤维组织致密、组织边缘衬覆扁平上皮。高倍镜下上皮形态更为明显。结合临床影像学检查，该组织学表现可以与影像学上的乳腺肿物对应。

淋巴细胞性乳腺病组织学表现轻微，因此在影像学检查发现乳腺肿物情况下，病理评估中容易被忽略。间质改变可视为明确诊断的相关线索，有人形容其为蜡样表现。终末导管小叶单位和血管周围也可发现轻度簇状排列的淋巴细胞。一旦发现有上述两个特征，则注意识别上皮样肌纤维母细胞、瘢痕样胶原束，就很容易判读相关病灶了。此时建议进行描述性诊断、并备注考虑为淋巴细胞性乳腺病即可。如临床和影像学表现与病理所见相符，则可避免不必要的手术切除。

图2. 淋巴细胞性乳腺病。低倍镜下，该粗针穿刺活检标本似乎为正常情况；但间质表现稍有特殊；高倍镜下，腺泡及小血管周围有显著的淋巴细胞簇，间质为瘢痕样胶原束。本例未见明显的上皮样肌纤维母细胞。类似情况可做出描述性诊断。

假血管瘤样间质增生也可表现为影像学上有肿物形成，因此一定要牢记该病也是良性乳腺病变活检中常见情况。这种情况下不要对乳腺肿物粗针穿刺活检中的局灶假血管瘤样间质增生过度关注，以防漏诊其他重要病变。结合临床及影像学所见，并组织相关医师进行讨论，有助于避免这一问题。

图3. 假血管瘤样间质增生。（上）此例穿刺活检标本中，假血管瘤样间质增生是主要表现，因此应该可以对应影像学检查中的肿物形成；（下）与上图不同，本例中的假血管瘤样间质增生是局灶表现，因此可能并不能很好的对应影像学检查中的肿物形成，因此不要过度关注这种局灶性表现。

对于临床或影像学表现为肿物、但经过深切片等工作后组织学特点仍无显著特征者，均应在病理报告中明确指出并注明加做的相关工作。

无肿物形成的增强、结构紊乱

无肿物形成的增强，是形容MRI检查中有增强表现、但不符合肿物标准的病变。有研究对这种情况下的病理表现进行了探讨，结果表明具体可涉及诸多情况，如大汗腺样囊肿、假血管瘤样间质增生、普通型导管增生、硬化性腺病、非典型导管增生、导管原位癌、浸润性癌。

结构紊乱也是用来形容正常乳腺影像学表现下的局灶紊乱，这种情况下主要担心是否为浸润性癌，也有其他病理表现，如良性硬化性病变、脂肪坏死等。

不管什么情况，对于乳腺粗针穿刺活检病理检查来说一定要注意形成下述良好的习惯：（1）一定要了解影像学所见、并了解影像科医师的诊断考虑；（2）对于有肿物、或无肿物形成的增强病变，如病理表现和影像学结果不一致，或未找到影像学中的钙化灶，一定要注意多切片；（3）慎重选择免疫组化，仔细评估的基础上、理智选择一组有助于鉴别诊断的指标；如果盲目按照常规选择免疫组化指标，可能会导致思路混淆，且浪费标本；详见后述；（4）签署激素受体及HER2免疫组化结果前，要复阅HE染色切片，尤其三阴乳腺癌的情况下，以确保相关组织学表现与免疫组化结果符合、且符合乳腺原发病变。

未完待续

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参考文献

Collins LC. Precision pathology as applied to breast core needle biopsy evaluation: implications for management [published online ahead of print, 2020 Sep 2]. Mod Pathol. 2020;10.1038/s41379-020-00666-w. 

doi:10.1038/s41379-020-00666-w