[导读] 编译整理：强子
按照教科书的语言，病理是研究“疾病发生、发展和转归”的科学。对于临床病理来说，大部分是从事病理诊断工作。其实，病理的范畴很广，除病理诊断外，还会涉及预后判断、疗效评估等重要内容。器官移植中，也有病理医师的身影，具体如移植前评估供体是否适合移植、移植后评估排斥反应情况等。
近日，渥太华大学（University of Ottawa）病理专家Nair等人在《Cardiovasc Pathol》杂志报道了一例心脏移植受体心内膜心肌活检（endomyocardial biopsy）评估排斥反应时偶见转移性小叶癌的病例，据作者所述，这是第一例在心脏移植受体中因评估移植排斥而发现转移性乳腺癌的病例。为帮助大家更好的了解相关信息，我们将该文要点编译介绍如下。
病例展示
患者女性，75岁，2014年行原位心脏移植，现因气短、手部震颤并最终出现精神错乱6周而入急诊。首诊检查证实有谵妄，且有无法解释的显著溶血性贫血、肾功能障碍。神经方面检查如CT、MRI、腰穿、脑电图等未见导致谵妄的显著异常。
既往史方面，患者心脏移植前5年多，因乳腺小叶癌而行肿物切除并术后化疗。心脏移植2年后，因乳腺癌复发而行双侧乳腺切除，病理证实右侧为ER+、PR+、HER2-乳腺癌，分期为T3N3M0，左侧为ER-、PR-、HER2-乳腺癌，分期为TisN0M0。术后因心脏移植病史而未再行辅助化疗。2002年时患者有直肠癌病史，行化疗、放疗治疗。
患者心脏移植的原因是临床心脏功能衰竭，考虑为化疗药物心脏毒性所致。不过，移植术后检查患者心脏，证实为心脏结节病。移植后患者长期应用免疫抑制药物治疗中。移植后最初的心内膜心肌活检证实无细胞介导及抗体介导的排斥反应。
鉴于患者所用免疫抑制药物均有可能导致目前出现症状，因此临床对相应药物进行了调整；但患者后续出现了右心衰。超声心电图检查结果及相应药物控制等情况，请详阅原文。见于患者右心衰的情况，临床考虑移植排斥反应，决定经颈静脉行心内膜心肌活检。活检标本共5小片，未见急性细胞介导的排斥、抗体介导的排斥。不过，镜下可见形态温和、呈印戒样的细胞浸润性生长，部分细胞的胞质内有黏液。免疫组化这些细胞强阳性表达AE1/AE3、CK7、mammaglobin，BRST-2、GATA-3部分阳性，AR部分细胞弱阳性。ER、PR均阴性，E-cadherin、CK20、CDX-2阴性。间质组织细胞表达CD68。原位杂交证实HER2无扩增。
图1. 心内膜心肌活检结果：镜下可见形态温和的细胞呈浸润性生长，高倍镜下部分细胞呈印戒样特征，胞质内可见黏液；免疫组化CK7（左下）、mammaglobin（右下）阳性。
上述形态学及免疫组化结果，符合乳腺小叶癌转移；至于患者的临床表现也考虑为副肿瘤综合征所致。经一系列药物治疗、血浆置换、支持治疗等方案后，患者病情有所好转而出院。相关检查未见胸腔或腹腔内转移性病变。鉴于已有心脏转移，因此未对肿瘤进行相关治疗。此后患者病情恶化，确诊约一年后去世。
小结
心内膜心肌活检是心脏组织常用的评估手段，具体目的可能会涉及移植后监测、心肌炎、药物毒性、心肌病、心律失常、系统性病变累及心肌、心脏肿物等情况下的评估。同时，心内膜心肌活检也是心脏移植排斥反应、心肌炎等某些病变诊断的金标准，有时对心衰、室性心律失常的鉴别诊断来说至关重要。具体到移植后监测来说，患者需定期接受活检，最初为每周一次、此后根据不同移植中心的具体安排或病情需求而定期活检；活检结果对于免疫抑制方案的制定和调整非常关键。
至于恶性肿瘤转移至心脏，已有多种肿瘤类型的报道。相关受累途径可能是直接累及、血源性转移、淋巴管转移，罕见情况下可能来自肺静脉或上腔静脉。尸检和手术标本中的经验表明，心脏转移几率较高的肿瘤类型有白血病、恶性黑色素瘤、甲状腺癌、肉瘤、淋巴瘤、肾细胞癌、乳腺癌、肺癌。临床出现无法解释的心脏快速增大、心脏代偿失调、充血性心力衰竭心律失常，都是肿瘤转移至心脏时的常见表现。偶可因肿瘤转移至心脏出现猝死，一般是导致心包积液及心包填塞所致。
尽管此前已有心内膜心肌活检证实乳腺癌转移至心脏的病例报道，但该报道中的病例患者在心脏移植前并无乳腺癌病史。因此本文原作者认为，这是第一例在心脏移植受体中因评估移植排斥而发现转移性乳腺癌的病例报道。
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参考文献
Nair V, Belanger EC, Lamacie MM, Davies RA, Veinot JP. Unexpected diagnosis of metastatic breast carcinoma in an endomyocardial biopsy done for cardiac allograft rejection evaluation. Cardiovasc Pathol. 2020;50:107266.
doi:10.1016/j.carpath.2020.107266
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