毫无疑问，免疫组化已成为病理医师必不可少的诊断利器；但具体应用中则有诸多注意事项，比如某些瘤种可能会出现意料之外的免疫组化指标阳性，而某些既往认为具有特异性的免疫组化指标也会逐步发现在多种其他瘤种表达。比如免疫组化指标TLE-1，最初认为该指标阳性有助于滑膜肉瘤的鉴别；但后续逐步发现该指标可表达于透明细胞肉瘤、癌肉瘤、神经鞘瘤、孤立性纤维性肿瘤、上皮样肉瘤、血管周细胞瘤、子宫内膜间质肉瘤等。因此，免疫组化应用中必须密切结合临床、形态学等综合分析。

近日，宾夕法尼亚大学医院（Hospital of the University of Pennsylvania）病理专家Xiang Yan等人在《Pathology》杂志以读者来信（correspondence）的方式报道了两例表达TLE-1的血管瘤样纤维组织细胞瘤病例。为帮助大家更好的了解这一问题并避免临床工作中的误诊误判，我们将该文要点编译介绍如下。

病例展示

病例1患者为12岁女孩，有哮喘病史，因肋部肿物就诊。该处肿物已发现2年左右，最初认为是淋巴结；2年来缓慢生长，由1.0cm长大至1.5cm。无疼痛，无瘀伤、红斑及全身症状。尽管该处病灶看似惰性病程，但患者有显著恶性肿瘤家族史（其母系家族有白血病、乳腺癌、骨癌、胰腺癌病史），因此而积极就诊。

病变位于左肋部，超声检查表现为0.8*0.8*0.4cm的低回声、界清软组织肿物，中央可见分枝状血供，未见钙化或囊性变。手术切除病理检查，表现为梭形细胞增生，排列呈短束状，背景中有薄壁血管。瘤细胞形态温和，细胞核无显著多形性，核分裂指数低（最高达2个/10HPF）。个别细胞核深染。可见充血的假血管瘤样腔隙。病变周边可见烧灼的包膜样纤维组织碎片，并有致密淋巴-浆细胞浸润。

图1. 病例1组织学表现，病变细胞丰富，形态为均一/单型性梭形细胞增生，排列为短束状，间质数量较少，散在薄壁血管；高倍镜下，瘤细胞形态温和，细胞核轻度多形性，罕见核分裂；周边可见烧灼表现的包膜样纤维组织，并伴大量淋巴-浆细胞浸润及显著挤压假象。

免疫组化检查，瘤细胞表达EMA、CD68、CD99、Bcl-2、cycliin D1、TLE-1，不表达β-catenin、AE1/AE3、CK7、S-100、MUC4、desmin、myogenin、MyoD1、SMA、CD34。结合形态学和免疫组化结果，本例考虑血管瘤样纤维组织细胞瘤、低级别梭形细胞病变的鉴别。由于TLE-1弥漫阳性，还需考虑到滑膜肉瘤可能。

图2. 病例1免疫组化检测，瘤细胞局灶表达CD68（左），EMA弥漫阳性（中），TLE-1弥漫阳性（右）。

FISH检测，未见SYT基因的重排或异位；后续癌症基因融合检测检出EWSR1-CREB1基因融合。综合所有信息，本例确诊为血管瘤样纤维组织细胞瘤。术后4个月随访，病变无复发。

病例2为8岁男孩，因声门上缓慢生长肿物而会诊。患者父母注意到患儿约1年前出现较大鼾声，后续出现声嘶并在吞咽时伴呕吐，体重减轻。颈部MRI检查在下咽部查见一较大囊实性肿物并累及喉部声门上区。MRI考虑需鉴别横纹肌肉瘤、血管肿瘤、咽部乳头状瘤及其他。

活检组织学检查，可见形态温和的组织细胞增生，有轻度多形性，罕见核分裂。肿瘤周边未见淋巴-浆细胞浸润及假血管瘤样间隙。免疫组化检测，瘤细胞表达EMA、TLE-1（细胞核强阳性）、XIIIa因子、CD68，desmin散在阳性。阴性指标有CD31、CD1a、CD163、CD99、ALK1、CD30、myogenin、MyoD1、广谱CK、CK7、SMA、S100、GFAP、PLAP、SOX10、HMB45、CD117、inhibin、MPO、PgP9.5、MUC4。

图3. 病例2病理所见：组织学表现为形态温和的梭形细胞增生，排列呈短束状，罕见核分裂；免疫组化检测CD68局灶阳性（中），TLE-1细胞核强阳性（右）。

基因融合检测证实有EWSR1-ATF1基因融合，证实为血管瘤样纤维组织细胞瘤。由于首次手术切缘阳性，患者再次手术治疗。

血管瘤样纤维组织细胞瘤小结

血管瘤样纤维组织细胞瘤是一种并不常见的软组织肿瘤，多见于儿童及年轻人；近90%的病例发生于三十岁以下，但也有高达76岁的病例报道。临床一般无痛，好发部位主要为四肢的真皮深部及皮下组织，其他常见部位还有头部、颈部、躯干等；文献称高达20%的病例发生于骨骼肌或骨膜。

临床治疗方面，该肿瘤途径广泛切除；如肿瘤体积较大、有远处转移、或位于大血管附近，则可以考虑放疗、化疗。即使有局部复发（10-15%）或淋巴结转移（1-5%），切除相应病灶也可达到治愈目的；但如有远处转移（<1%）则可导致死亡。肿瘤位于头颈部时，由于解剖关系复杂，因此常难以达到切缘阴性，可能会因此而出现肿瘤复发。

组织学表现方面，该肿瘤形态学表现宽泛。一般境界清楚，呈多结节状，有厚的纤维性假包膜。结节周边常有致密淋巴-浆细胞浸润。比较特征性的表现是组织细胞样/梭形细胞呈片状或短束状增生。此外大部分病例中可见间质出现，因此会出现充满血液的囊腔（即假血管瘤样腔隙）。

该肿瘤并无特异性免疫组化表现，但一般程度不等的表达calponin、desmin、SMA、CD68、EMA、CD99；一般并不表达骨骼肌标记、血管标记、CK、S100。Ki-67增殖指数一般较低（2-4%）。

分子遗传学方面，该肿瘤约90%会有EWSR1-CREB1的基因融合，其他相关异位还会有EWSR1-ATF1、FUS-ATF1等。不过需要注意的是，EWSR1-CREB1融合、EWSR1-ATF1融合并非血管瘤样纤维组织细胞瘤所特有，分别还可见于胃肠道透明细胞肉瘤样肿瘤（均有）、经典的透明细胞肉瘤（均有）、肺原发的黏液肉瘤（前者）、涎腺玻璃样变的透明细胞癌（后者）、软组织肌上皮肿瘤（后者）等。

点击下载原文文献

参考文献

Xiang Y, Carreon CK, Guerrero J, Putra J. TLE-1 immunoreactivity in angiomatoid fibrous histiocytoma: a potential diagnostic pitfall. Pathology. 2020;S0031-3025(20)30880-1.

doi:10.1016/j.pathol.2020.06.017